糖尿病的自我监测.docx

1、 1 / 16 糖尿病的自我监测 糖尿病监测，即对糖尿病的病情变化及治疗效果进行监控，是加深患者对糖尿病知识的理解、 实施糖尿病自我管理的重要手段。糖尿病是受环境等因素影响、病情随时变化的疾病，而且患者的 自我感觉往往并不能正确反映其病情的轻重和病情控制的好坏。只有通过对糖尿病一些指标的监测 或者自我监测，患者才能及时了解自己病情的变化、综合治疗效果以及影响这些指标变化的因素， 为医生制订正确治疗方案提供依据，配合医生做好饮食、运动和药物等治疗方案的调整，达到更好 地控制病情发展、减缓和预防多种并发症的目的。因此，糖尿病监测是糖尿病治疗中一个非常重要 的环节，是糖尿病良好控制的保证。糖尿病需要

2、自我监测的项目有血糖、尿糖、尿酮体、血压、体 重等，定期或根据病情需要进行测试。同时还应做好饮食量及用药情况的记录。监测以血糖为最佳， 在无条件做血糖监测时，可监测尿糖。还有一些项目患者同样需要定期监测，但需要定时去医院检 查，如糖化血红蛋白、血脂、微量白蛋白尿、肝、肾功能及视网膜病变等。 糖尿病自我监测的意义是： 是调整治疗方案的依据。 通过有效的糖尿病监测，可以获得 血糖及其有关代谢的控制情况，作为调整药物、膳食和活动量的依据，以保持理想的控制状态，并 可及时发现和治疗急性并发症，积极预防慢性并发症。 是糖尿病教育的媒介。 进行糖尿病监 测，需要进行糖尿病知识、监测意义、监测技术、结果分析

3、、药物的选择、剂量的调整等方面的培 训，因此，糖尿病监测可以起到全面教育的作用。 是自我管理的一种手段。 通过糖尿病监测， 可以了解在日常生活中与饮食、情绪、运动相关的血糖变化，有利于患者加深对糖尿病状态的理解， 增强保持血糖正常化的欲望，从而成为自我管理的一种有效手段。 一、血糖监测 血糖监测是糖尿病自我监测中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动 治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。糖尿病是终身性疾病，只有使血糖在生理水平上 波动，才能减少并发症的发生。若想做到良好的血糖控制，就应在医生的指导下进行监测，使血糖 达标。正常人每时每刻的血糖都有一定的波动，糖尿病患者

4、若饮食不当，药物治疗不规则，过度疲 劳及情绪波动和气候变化、感染因素都能引起血糖的波动，其中饮食对血糖的影响最大。一个糖尿 病患者单靠定期去医院检测的数次血糖值作为参考指导治疗，可靠性和准确性都很低。通过自我监 测从中找出规律，可用以作为调整饮食、运动及药物治疗的可靠参考。另外，通过自我病情监测， 可以增强糖尿病患者的自我保健意识，也是实施糖尿病教育的最佳途径。一旦患者掌握了糖尿病的 知识，就可以少走弯路，抓住糖尿病最佳治疗时机，控制远期并发症的发生，提高生活质量。 （一）HbAIc HbAIc 是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一。标准的 HbAIc 检测方法的

5、正常值范围为 4%6% ，在治疗之初建议每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标 可每 36 个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbAIc 的检测结果是不可靠的。 可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。HbAIc 测定所采用的方法应可以溯 源到 DCCT 实验中曾使用过的 HbAIc 检测方法。 2 / 16 （二）自我血糖监测 （SMBG） 自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况。 是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测只有真正成为糖尿病 管理方案中的一部分时才会发挥作用。采用便携式

6、血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法， 但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测包括尿糖定量检测也是可以接受的。 自我血糖监测对改善患者治疗的安全性和质量是非常必要的。通过血糖监测患者可以了解检测 的那一时刻体内的血糖值；可以了解仅仅通过感觉无法确定的血糖情况，及时发现血糖的变化，这 样才能及时调整自己的饮食、运动方案，为医生对自己病情做出正确的判断并及时调整治疗方案提 供依据。自我血糖监测还可以及时发现治疗中发生的无症状性低血糖，以便及时采取应对措施。 1. 自我血糖监测的指导和质量控制 开始自我血糖监测前应由医师或护士对糖尿病患者进行监测技术和监测方法的指导，包括如何 测血糖、何时监测、监

7、测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应检查 12 次患者 自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我监测结果与 HbAIc 或临床情况不符时。 特别需要强调的是，血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分，医务人员在建议糖尿病 患者开展自我血糖监测的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的 结果和应采取的相应措施。 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者。用胰岛素治疗者以及口服降血糖药物治疗者都应进行自 我血糖监测，大多数 1 型糖尿病患者和使用胰岛素或磺脲类药物治疗的患者，应尽可能多地做自我 血糖监测，以指导治疗和避免低血糖发生。但对于某些特殊患者更要注意加强血

8、糖监测，如妊娠期 接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严，为了使血糖达标，同时减少低血糖的发生，这些患者 进行自我血糖监测更重要，应该增加监测频率。而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结 构化的血糖监测，监测次数可以相对较少。 2. 自我血糖监测时间点 （1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关 注空腹血糖水平。在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应 测定餐前血糖。 （2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其空 腹血糖和餐前血糖已获良好控制但 HbAIc 仍不能达标者可通过检

9、测餐后血糖来指导针对餐后高血糖 的治疗。 （3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。 （4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测 夜间血糖。 （5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。 （6）剧烈运动前后宜监测血糖。 3. 自我血糖监测方案 自我血糖监测的方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案。 3 / 16 （1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 47 次血糖或根据治疗需要监测 血糖，直到血糖得到控制。 （2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和 运动对血

10、糖的影响来调整饮食和运动。 （3）使用口服降糖药者可每周监测 24 次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测 3 天， 每天监测 7 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 。 （4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者 应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前 血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量。使用餐时 胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。 4. 自我血糖监测时应注意的问题 （1）操作时 要仔细阅读血糖仪说明书

11、后再操作，检测方法不对会导致错误的结果。 测试前用肥皂和热水洗手， 用酒精消毒采血处皮肤， 待酒精干后再刺破该处皮肤采血。 通常在示指（食指） 、中指、环指（无名指）指端两侧，甲沟旁的软组织处采血，在该处采血较 少疼痛，血量也丰富。 促使血液流向手指，滴在试纸上的血量要恰当。 及时记录血糖 结果和监测的日期、时间，就医时要带监测记录本。 不仅要测空腹血糖（反映糖尿病控制水 平和胰岛素分泌水平） ，还要测餐后 2 小时血糖（反映治疗措施是否得当） 。 （2）仪器维护 要将剩余试纸条保存在原来的盒子中，并盖紧盒盖。 使血糖仪远 离日晒、过冷、过热和过度潮湿的地方。 如血糖仪不洁净、新开启一盒试纸或

12、觉得数据结果不 正确时，要清洁血糖仪，同时需用对照液校正血糖仪。 购买或启用试纸和校正液时，应检查上 面标注的有效期。校正液一经开启，只能使用 3 个月。 （3）确定最佳血糖监测次数 血糖监测次数是因人而宜的，血糖不宜控制的 1 型糖尿病及 血糖控制较差从而血糖水平不稳定或伴随其他疾病而胰岛功能差的 2 型糖尿病患者，一日可测 48 次，一般选三餐前及三餐后 2 小时及睡前或夜间 12 点；病情稳定后逐渐减少测定次数，血糖平稳 的情况下可以一天测一次，但应分别在空腹及不同次餐后检测；或者在看医生前的几天，每天测空 腹和三餐后 2 小时指血血糖。 （4）保证血糖监测数据的准确性 要有足够量的指血

13、滴在试纸上，如果血量没有完全 覆盖试纸条前端的整个区域，得到的数值就可能会有一些偏差。 采血时如出血量太少，不要用 力挤，否则会导致组织液混在血液中而影响结果。 注意在试纸的有效期内使用试纸，同时要避 光保存试纸。注意试纸有没有颜色的变化，因为试纸上的化学成分开始分解时，颜色会有些改变， 这样的试纸不能再使用。 注意经常服用维生素 C、阿斯匹林等药物时会影响测试结果。 （三）尿糖的自我监测 虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿 4 / 16 糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性。但是尿糖不能确切反映血糖的 变化，也不能预告将要

14、发生低血糖，因此对发现低血糖没有帮助。而且在某些情况下尿糖的检测结 果与血糖可出现不一致，如肾糖阈增高（老年人）或降低（妊娠）时，老年人有可能血糖已经很高， 但尿糖还是阴性；而妊娠妇女可能出现血糖正常而尿糖是阳性的情况，因此，尿糖监测对治疗的指 导作用意义不大。 尿糖自我监测可以采用尿糖试纸进行，其操作方法如下： 首先将尿糖试纸浸入尿液中，约 1 分钟后取出，在 1 分钟内观察试纸的颜色变化，并与标准色板对照，判断结果。 比色呈蓝色，说明尿中无糖，代表阴性结果，符号为（） 。 比色呈绿色，说明尿中含糖 0.3%0.5% ，代表阳性结果，为一个加号（） 。 比色呈黄绿色，说明尿中含糖 0.5%1

15、.0% ，代表阳性结果，为两个加号（） 。 比色呈橘黄色，说明尿中含糖 1%2% ，代表阳性结果，为三个加号（） 。 比色呈砖红色，说明尿中含糖 2%以上，代表阳性结果，为四个加号（）或以上。 做尿糖定性检查时用四次尿能更好地反映尿糖水平，即检测早、中、晚和晚上睡觉前 30 分钟尿 液的尿糖。 二、尿酮体的自我监测 尿酮体自我监测是采用尿酮体试纸进行测定，其方法是： 将尿酮体试纸浸入尿液中，约 1 秒 钟后取出，2 分钟后观察试纸的颜色变化，并与标准色板对照。呈淡黄色，则尿酮体阴性；呈深黄色， 则尿酮体（） ，尿中含酮体 015mg/dl；呈淡紫色，则尿酮体（） ，尿中含酮体 1540mg/d

16、l；呈紫色，则尿酮体（） ，尿中含酮体 4080mg/dl；呈深紫色，则尿酮体 （） ，尿中含酮体 80100mg/dl 或以上。 应注意的事项有： 观察试纸时间若超时则颜色会加深； 检查使用的尿酮体试纸是否 过期；使用尿酮体试纸时应一次性取出所需试纸，迅速盖紧瓶盖，并需将尿酮体试纸保存在阴凉干 燥处。 三、尿蛋白的监测 在进行糖尿病诊断时即需进行尿微量白蛋白（或尿蛋白）的检测。糖尿病患者在确诊后至少每 12 个月应检测 1 次尿微量白蛋白（或尿蛋白） ，或在医生认为需要时接受该项检测。 四、其他心血管疾病风险因子的监测 血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两

17、个重要而且 可以干预的心血管疾病风险因子，对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。糖 尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括 LDL-C、总胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）和 HDL-C） 。 用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压。应指导高血 压患者每日在家中自我监测血压并记录。 糖尿病患者在家可使用水银台式血压计或自动血压测量仪测量血压，应选择不同的时间段，如 早晨、下午、晚上分别测量血压，以了解血压的大致波动情况。 血脂应每 36 个月检测 1 次，至少也要每年检测 1 次。 所有血脂异常的患者接受生活方式 5 / 16 干预 3 个月后都应复

18、查血脂水平，未达标者应接受药物治疗，并在 1 个月后复查药物治疗的效果和 肝功能。达标后每 6 个月复查 1 次。 经过 3 个月降脂治疗，血脂控制仍不满意者需要住院诊治。 五、眼底检查 糖尿病患者最好每年做一次眼底检查，特别是血糖控制不佳者和伴有其他糖尿病并发症者，这 样有助于早期发现病变，及时处理，防止病情加重。 六、自我监测结果的记录 每位糖尿病患者均应做好监测结果的记录，并养成每天记录的良好习惯。监测结果的记录可以 帮助患者了解自身血糖的控制情况、血糖变化的规律、治疗的效果等，监测结果的记录可以给医生 提供很好的治疗依据。 监测结果的记录包括如下内容： （1）检测血糖、尿糖、血压、血脂

19、、体重、糖化血红蛋白的日期、时间、结果。 （2）所测血糖值与吃饭的关系，即饭前还是饭后，每餐吃多少主食、副食。 （3）注射胰岛素或口服降血糖药物的时间、种类、剂量。 （4）任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况、天气变化等。 （5）低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系，对症状的体验等。 （6）进行运动治疗的情况，如运动量、运动时的心率、消耗的热量、运动后的自我感觉等。 （7）对监测结果和病情变化的原因进行分析并将其记录在监测结果记录表的“分析”一栏中， 如发生某次血糖升高的原因是进食过量等。 每次去医院看病时应带好监测结果的记录，与医生讨论如何调整治疗。患者可以

20、自制一个监测 结果记录本，表糖尿病监测结果记录可作为设计监测结果记录本的参考。 表： 糖尿病监测结果记录 血 糖 尿 糖（次尿） 治 疗 日期 体重 血压 饮食 运动 空腹 餐后 1 2 3 4 口服药 胰岛素 分 析 6 / 16 附： 中国血糖监测临床应用指南（2011 年版） 中华医学会糖尿病学分会 前 言 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定 合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也 有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面、方便、痛苦少。目前临床上血糖监测方法包括患者利 用血糖仪进行

21、的自我血糖监测（SMBG） 、连续监测 3 天血糖的动态血糖监测（CGM） 、反映 23 周平均 血糖水平的糖化血清白蛋白（GA）和 23 个月平均血糖水平的糖化血红蛋白（ HbA1c）的测定。其中患 者进行 SMBG 是血糖监测的基本形式，HbA1c 是反映长期血糖控制水平的金标准，而 CGM 和 GA 是上 述监测方法的有效补充。目前我国临床上对血糖监测的重视仍然不够，糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测 的系统的指导和教育，而部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练。鉴于国内 现行糖尿病防治指南中对血糖监测应用的建议较为简略，我们有必要在充分参考和吸收国际经验的基础 上，根据国

22、内现有的研究数据，制定符合我国国情的血糖监测临床应用指南，以规范糖尿病诊疗行为、 促进糖尿病的有效管理。 1 SMBG SMBG 是最基本的评价血糖控制水平的手段。SMBG 能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以 及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，发现低血糖，有助于为患者制 定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性；另一方面，SMBG 作为糖尿病 自我管理的一部分，可以帮助糖尿病患者更好地了解自己的疾病状态，并提供一种积极参与糖尿病管理、 按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段，从而提高治疗的依从性。国际糖尿病联盟 （ID

23、F） 1、美国糖尿病学会（ ADA） 2和英国国家健康和临床优化研究所（NICE） 3等机构发布的指南均 强调，SMBG 是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行 SMBG。在胰岛素治疗的 患者中应用 SMBG 能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件，但对于非胰岛素治疗的 2 型糖尿病 患者，SMBG 在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识 1，需要进一步研究。 1.1 SMBG 的频率和时间点 SMBG 的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。 SMBG 的监测可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后 2 小时、睡前及夜间（一般为凌晨 23 时） 。建议 的监测

24、频率和各时间点血糖监测的适用范围见表 1，2。 1.1.1 胰岛素治疗患者的 SMBG 方案 目前大多数指南均推荐 1-4，胰岛素治疗的患者需要每日至少 3 次的 SMBG，可根据不同的治疗制定个体化的监测方案，具体如下。 7 / 16 （1）胰岛素强化治疗患者的 SMBG 方案： 胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗） 的患者在治疗开始阶段应每天监测血糖 57 次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表现需随 时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血 糖 24 次（表 3） 。 表 1 各类指南对自我血糖监测（SMBG）频率的建议

25、 治疗方案 指 南 未达标（或治疗开始时） 已达标 胰岛素治疗 CDS（2010） 5次/天 24 次/天 ADA（2010 ） 多次注射或胰岛素泵治疗：3 次/天 12 次注射：SMBG 有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测 非胰岛素治疗 IDF（2009） 每周 13 天，57 次/天（适用于短期强化监测） 每周监测 23 次餐前和餐后血糖 CDS（2010） 每周 3 天，57 次/天 每周 3 天，2 次/天 ADA（2010 ） （包括医学营养治疗者）SMBG 有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测 注： CDS：中华医学会糖尿病学分会； ADA：美国糖尿病

26、学会； IDF：国际糖尿病联盟 表 2 各时间点血糖的适用范围 时 间 适 用 范 围 餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 餐后2小时血糖 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者 睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者 其 他 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖 注： HbA1c：糖化血红蛋白 表 3 多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例 血糖监测 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 未达标 已达标 注：

27、 “”需测血糖的时间； “”可以省去测血糖的时间 （2）基础胰岛素治疗患者的 SMBG 方案：使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测 3 天空腹 血糖，每 2 周复诊 1 次，复诊前 1 天加测 5 个时间点血糖谱；在血糖达标后每周监测 3 次血糖，即：空 腹、早餐后和晚餐后，每月复诊 1 次，复诊前 1 天加测 5 个时间点血糖谱（表 4） 。 （3）每日 2 次预混胰岛素治疗患者的 SMBG 方案：使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测 3 天 空腹血糖和 3 次晚餐前血糖，每 2 周复诊 1 次，复诊前 1 天加测 5 个时间点血糖谱；在血糖达标后每周 监测 3 次血糖，即：空腹、晚餐前

28、和晚餐后，每月复诊 1 次，复诊前 1 天加测 5 个时间点血糖谱（表 5） 。 1.1.2 非胰岛素治疗患者的 SMBG 方案 非胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者，应根据治疗方案和血糖 8 / 16 控制水平决定 SMBG 频率和方案，一般可每周监测 3 天，在特殊情况下进行短期强化监测。 （1）非胰岛素治疗患者的短期强化监测方案：短期强化 SMBG 适用于：有低血糖症状；旅行；感染 等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调整；HbA1c 水平升高；刚进入一个新的生活环境，如 入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况。监测方案为每周 3 天，每天监测 57 个时间点血糖

29、，包括餐前、餐后及睡前（表 6） 。在获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后， 可以减少到交替 SMBG 方案（表 7） 。 （2）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案：餐时配对方案建议每周 3 天，分别配对监测早餐、午餐和 晚餐前后的血糖水平（表 8） ，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。 1.1.3 生活方式治疗患者的 SMBG 方案 生活方式治疗患者建议每周测 57 点血糖谱，以指导营 养和运动方案，并能在血糖持续不达标时尽早开始药物治疗。 表 5 每日 2 次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例 血糖监测 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 未达标 每周 3

30、 天 复诊前 1 天 已达标 每周 3 次 复诊前 1 天 注： “”需测血糖的时间 表 6 非胰岛素治疗患者的短期强化血糖监测方案 时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注： “”需测血糖的时间； “”可以省去测血糖的时间 表 7 非胰岛素治疗患者的交替自我血糖监测方案 时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注： “”需测血糖的时间 表 8 非胰岛素治疗患者的餐时配对血糖监测方案（以进餐为基础的自我血糖监测） 时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 9

31、 / 16 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 注： “”需测血糖的时间 1.2 SMBG 的准确性和影响因素 SMBG 的实施需要患者选择一款足够精准、操作简便、易学易用 且有良好售后服务保障的血糖仪。血糖仪的主要功能是通过一定的化学反应将血液中的葡萄糖转化成可 测量的物质，最终测量结果显示在仪器屏幕上供人们识读。目前，国内市场上的血糖仪品种繁多，按照 血糖仪测量原理可以分成光化学血糖仪和电化学血糖仪，根据血糖试纸条中使用的酶又可以分为葡萄糖 氧化酶和葡萄糖脱氢酶。 1.2.1 血糖仪的准确性 通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性。准确性是 指血糖仪的测量结果与患者真

32、实血糖值之间的一致程度，精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程 度。目前，国际上遵循的是 ISO15197-2003 的标准 5 ，国内遵循的是 GB/T19634-2005 的标准。 准确性的标准：在空腹状态下，采集静脉血浆用生化仪进行血糖测试的同时，采用毛细血管全血使 用血糖仪进行测试，血糖仪的测试结果和生化仪的测试结果之间的偏差应控制在如下范围：当血糖浓度 4.2 mmol/L 时，95的测试结果应在0.83 mmol/L 偏差范围内；当血糖浓度4.2 mmol/L 时，95的 测试结果应在20范围内。 精确性的标准：血糖浓度5.5 mmol/L 时，标准差0.42 mmol/L；血糖

33、浓度5.5 mmol/L，变异系 数（CV ）75%。 国际和国内标准还要求在 57 个不同的血糖浓度条件下，评价血糖仪产品在整个测试浓度范围内的 准确性和精确性。 1.2.2 SMBG 的影响因素 （1）通常血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖，采用血浆校 准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆 糖，若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低 12%左右，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓 度与静脉血浆糖较接近。 （2）由于血糖仪采用血样大多为全血，因此血细胞比容影响较大，相同血浆糖水平时，随着血细胞 比容的增

34、加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。若有血细胞比容校正的血糖仪可使这一差异值减到最小。 （3）目前血糖仪核心技术主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶 （GDH ）两种，而 GDH 还需联用不同辅酶，分别为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（GDH-PQQ） 、黄素腺嘌呤 二核苷酸葡萄糖脱氢酶（GDH-FAD）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（GDHNAD）3 种。GOD 血糖仪对葡萄糖特异性高，无糖类物质干扰，易受高浓度氧影响。GDH 血糖仪反应无需氧的参与，无氧 浓度的干扰，但因联用不同辅酶可能对非葡萄糖类物质有交叉反应。 （4）内源性和外源性药物的干扰，如对乙酰氨基酚、维生素 C

35、、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯、 氧气、麦芽糖、木糖等。当血液中存在大量干扰物时，血糖值会有一定偏差。常见的可能使血糖测定值 假性升高的干扰物质：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素 C、高胆红素；常见的可能使血糖测定值假性 降低的干扰物质：高尿酸。 10 / 16 （5）pH，温度，湿度和海拔高度都是血糖仪最佳工作状态的必要条件。 （6）操作不当，血量不足，局部挤压，更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监 测的准确性。 1.3 患者教育 SMBG 的患者教育包括规范化的血糖测试和记录、SMBG 结果的解读及如何通过糖 尿病教育使糖尿病患者认识到，SMBG 结果本身对疾病的改善作用不

36、大，只有医护人员和患者共同回顾 讨论 SMBG 的结果并采取措施积极改变行为和调整治疗，才能使 SMBG 成为有效的糖尿病自我管理的工 具。 医务人员应与患者充分讨论个体化的应用 SMBG 结果和医护人员一起调整治疗方案。 1.3.1 血糖测试和记录 在实际的患者自我监测过程中，使用者的操作技术也是影响血糖测量结果 精准性的关键因素，可以通过以下 3 个步骤来规范患者的操作。 （1）测试前的准备：准备采血工具、血糖仪和血糖试纸，应严格按照血糖仪操作说明书的要求进行 操作，并在血糖仪产品适宜的操作温度范围内进行测量；清洁采血部位（如指腹侧面） ，可用肥皂和温水 将手（尤其是采血部位）洗干净，并用

37、干净的餐巾纸或棉球擦干；清洁后将采血部位所在的手臂自然下 垂片刻，然后按摩采血部位并使用适当的采血器获得足量的血样，切勿以挤压采血部位获得血样，否则 组织间液进入会稀释血样而干扰血糖测试结果。 （2）测试中的要求：建议一次性吸取足量的血样量；在测试中不要按压或移动血糖试纸、血糖仪等。 （3）测试后的要求：记录血糖测试结果，如果测试结果可疑，则建议重新测试一次。若仍有疑问， 则应咨询医护人员或与血糖仪产品厂家联系。在确定原因和咨询医护人员前，请务必不要更改当前的糖 尿病治疗方案；取下测试用的血糖试纸，并与针头一起丢弃在适当的容器中；将血糖测试用品（血糖仪、 血糖试纸、采血器等）存放在干燥清洁处。

38、 质量控制：新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后需要用随机所带的模拟液或质控液 进行仪器校正，当 SMBG 结果与 HbA1c 或临床情况不符时，或怀疑血糖仪不准确时，应随时进行仪器校 准。 SMBG 血糖数据管理： 血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面信息，有条件可进行计算机化的 数据管理 6，利用有线的 USB 或无线传输技术将血糖仪与电脑连接，借助血糖管理软件将血糖数据下载， 可显示血糖记录册、血糖趋势图、14 天图谱等，能更好地用以评价血糖控制趋势及药物、饮食和运动对 血糖控制的影响，指导治疗方案的优化。 1.3.2 指导患者将 SMBG 用于自我糖尿病管理血糖控制目标，监

39、测的目的，指导患者如何解释监测 结果，如何参考结果采取行动。同时，医务人员应认真审查血糖记录，并根据 SMBG 监测结果调整治疗 方案。 1.4 SMBG 的局限性 由于血糖仪检测技术和临床应用的限制，SMBG 存在某些局限性：针刺采血 可能引起患者不适感；操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性；监测频率不足时，对平均血糖、血 糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎；而过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪。 2 HbA1c HbA1c 是反映既往 23 月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准， 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。无论是 1 型糖尿病的糖尿病控制与并

40、发症研究（DCCT）还 是 2 型糖尿病的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等大型临床试验，均已证实以 HbA1c 为目标的强化血 糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并发症的发生风险 7,8。 11 / 16 2.1 HbA1c 的检测方法 根据检测原理不同，HbA1c 的测定方法分为二大类，一类是根据血红蛋白 （Hb）所带电荷不同来区分 A0 与 A1c，包括离子交换色谱法、毛细管电泳法、等电聚焦法等；另一类是 利用 HbA1c 与非 HbA1c 的分子结构差异来分别，多采用亲和色谱法和免疫化学方法 9。目前最常用的 是基于高效液相的检测方法，其精密度高、重复性好且操作简单，已被临床广泛采用。

41、 2.2 HbA1c 测定的标准化 自 20 世纪 60 年代后期对 HbA1c 进行描述以来，由于糖基化的生物化学、 临床需求和管理的多样性建立了多种 HbA1c 的检测方法。尽管 HbA1c 标准化测定的问题早在 1984 年即 已提出 9,10，但直到 1993 年 DCCT 的结果发布后，才开始受到关注。美国临床化学协会（ AACC）在 1993 年成立分委会开展 HbA1c 测定的标准化工作，使不同方法的结果可溯源至 DCCT 的参考结果，1996 年由美国国家 HbA1c 标准化计划（ NGSP）指导委员会完成标准化工作。 2000 年美国 90实验室以 HbA 1c 报告糖化血红

42、蛋白的结果，所有参加 NGSP 活动实验室测定结果的室间 CV 小于 5，HbA1c 结果与 靶值的偏差小于 0.8。美国临床实验室标准委员会（NCCLS）采纳了 NGSP 的 HbA1c 测定的标准化模 式。 1995 年国际临床化学和实验室医学联盟（IFCC）成立了专门的工作组，目的是研发 HbA1c 测定的 标准物质和标准方法，研究一个可供追溯的参照系统。在其建立的实验室网络中，使用纯化的 HbA1c 和 快速血红蛋白（HbAO）进行校准，并致力于建立与 NGSP 结果间的联系。实验结果显示，IFCC 的 HbA1c 结果略低于 NGSP 结果，但实验操作比较复杂，耗时较长，费用较高，不

43、宜作为临床常规检查之 用。 2010 年 5 月 ADA、欧洲糖尿病研究学会（EASD） 、IDF、国际儿童和青少年糖尿病协会（ISPAD） 及 IFCC 发表了 2010 年全球 HbA1c 标准化测定共识 11 。内容包括： HbA1c 的检测必须在世界范围内 标准化，包括参照系统和数值报告； IFCC 的参考系统是惟一能够满足标准化要求的方法； 将来 HbA1c 以国际统一单位 IFCC 单位（mmolmol）以及衍生的 NGSP 单位（）报告，使用 IFCC-NGSP 换算公示； 要确保基层糖尿病中心容易获得国际统一单位（IFCC ）和 NGSP 单位的转换公式； 杂 志编辑和出版物建

44、议采用国际统一单位 IFCC 和 NGSP DCCT 双重单位报告 HbA1c； 以 HbA1c 表 示糖化血红蛋白，在指南或教育材料中也可以简写为 A1c； 共识一直到 2011 年有效，将在 2011 年 IDF 会议上再次讨论。 基于上述背景，我们建议： 目前应采用结合 NGSP 标准化的 HbA1c 结果来估计平均血糖水平； 实验室应该采用离子交换高效液相色谱法检测 HbA1c，但需参加卫生管理部门的质控；HbA1c 仍然 是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免 HbA1c 参考范围的变化。 2.3 HbA1c 的临床应用 2.3.1 评估糖尿病患者的血糖控制状况 根据中国 2 型糖尿病防

45、治指南的建议，在治疗之初至 少每 3 个月检测 1 次，一旦达到治疗目标可每 6 个月检查 1 次。HbA1c 测定应采用可溯源到 DCCT 曾使 用的方法进行。2 型糖尿病的 HbA1c 的控制目标详见中国 2 型糖尿病防治指南 。 2.3.2 诊断糖尿病 以往由于 HbA1c 的检测不够标准化，故不推荐用于诊断糖尿病。近年，HbA1c 的标准化检测在全球不断完善，尤其是在 2003 年建立了一种新的更特异的检测参照 12，促进了对 HbA1c 作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估。 2009 年由 ADA、EASD 及 IDF 组成的国际专家委员会，在复习了来自埃及、匹马印第安、全美健康 和

46、营养调查的三项横断面流行病学资料的基础上发布了一份应用 HbA1c 诊断糖尿病的报告，指出采用 12 / 16 HbAIc 为 6.5识别存在进展型视网膜病变风险的患者，并由此作出糖尿病诊断时，具有足够的敏感性和 特异性 13。 2010 年 ADA 将 HbA1c6.5纳入糖尿病的诊断标准 14。2011 年 WHO 正式发布“应用糖化 血红蛋白诊断糖尿病” 的咨询报告，推荐在有条件的地方将 HbA1c 检测作为糖尿病的辅助诊断手段， 6.5为诊断糖尿病的临界值。同时，HbA1c6.5并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者 15。近年国 内学者也开展了相应研究，探讨在中国人群中应用 HbA1c

47、 筛查及诊断糖尿病及糖尿病前期的价值 16-18。 因 HbA1c 6.5的切点是否适合我国人群尚未在我国人群中验证且我国 HbA1c 检测方法的标准化程度不 够，测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求，因此目前暂不推荐应用 HbA1c 诊断 糖尿病。 2.4 HbA1c 检测的优势 2.4.1 无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。 2.4.2 较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响。 2.4.3 HbA1c 实验室检测方法正在开始标准化 11,19。 2.4.4 一些非血糖因素影响 HbA1c 而引起的误差少见，如血红蛋白病。 2

48、.5 影响 HbA1c 检测结果的因素 2.5.1 血红蛋白的更新速度对 HbA1c 数值的影响 任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增 加 HbA1c 的浓度且不依赖于血糖水平，如脾切除后红细胞清除率下降。 任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低 HbA1c，如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和 周围葡萄糖结合少，活动性出血会使网织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命；接受透析治 疗尿毒症患者红细胞寿命缩短 20 。 2.5.2 药物 维生素 C、维生素 E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结 果降低 20 。 2.5.3 种族差异 HbA1c 存在种族差异，并且独立于血糖水平。糖尿病预防研究（DPP ）和糖尿病 转归进展（ADOPT）研究均发现美籍黑种人的 HbA1c 比白种人高 0.40.7。不同种族间 HbA1c 差异 的程度还有待于进一步研究 20-25 。 2.5.4 样本贮存时间与温度 测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高。离子交换色谱法在任 何温度下稳定性相对较好。大多数检测方法的样本可在-70 保存 1 年，全血样本可在 4保存 1 周，在 室温条件下，仅能保存数天。在 37条件下，未经处理的全血样本稳定性差，