围手术期抗感染药物应用.pptx

1、围手术期抗感染药物应用围手术期抗感染药物应用 药学部临床药学科 李卫东 外科医生的困惑 l 围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？ l 什么情况下需要预防用抗菌药物？ l 怎样选择用抗菌药物？ l 什么时候开始用药？ l 抗菌药物要用多长时间？ 围手术期预防性应用抗菌药物的目的 预防手术切口感染，以及清洁 -污染或污染手术后手 术部位感染 及术后可能发生的全身性感染（ 2004年版 指导原则） 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部 切口感染和手术所涉及的器官 /腔隙感染， 但不包括 与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感觉 （ 2015年版） 用药原则用药原则 手术切口类别 手术

2、创伤程度 手术部位污染机会和程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 依据 感染发生机会、后果严重程度 预防效果循证医学证据 对细菌耐药性的影响 经济学评估 抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预 防措施！ 切口类别切口类别 切口类别切口类别 定定 义义 类切口 (清洁手术 ) 手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官 类切口 (清洁污染手术 ) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经 以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全 切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手 术等 类切口 (污染手术 )

3、 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎 症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜 开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 胸、心脏按压者 类切口 (污秽感染手术 ) 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔 的手术 注： 1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国 在病案首页中将手术切口分为 、 、 类，其 类与指导原则中 类同， 类相当于指导原则 中 、 类， 类相当于本指导原则中 类。参 考本指导原则时应注意两种分类的区别。 2.病案首页 0 类系指体表无切口或经人体自然腔 道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参 考附录 3。 适应症适应症 l清洁手

4、术（ 类切口）： 手术部位无污染， 通常不需预防用抗菌药物 但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 者，如头颅手术、心脏手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下 (尤 其是接受器官移植者 )、营养不良等患者 适应症适应症 l清洁 -污染手术（ 类切口）： 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可 能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药 物 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道 手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大 手术、胆道手术、子宫全

5、切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等。 适应症适应症 l污染手术（ 类切口） 已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药 物物 手术涉及急性炎症但未化脓区域。 胃肠道内容物有明显溢出污染。 新鲜开放性创伤但未经及时扩创。 无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压 者。 适应症适应症 l污秽 -感染手术（ 类切口） 在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术 中、术后继续，不属预防应用范畴 品种选择品种选择 l 根据抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 （附录 2、 3） 1. 根据手术切口类别 可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性 药物能否在手术部位

6、达到有效浓度 经济学评估 综合考虑 品种选择品种选择 2、选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使 用。 3、特殊情况时预防用药的选择 （ 1）头孢菌素过敏者 针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉 素、克林霉素； 针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基 糖苷类。 品种选择品种选择 3、特殊情况时预防用药的选择 （ 2）有 MRSA定植的患者或 MRSA 发生率高的 机构 可选用万古霉 素、去甲万古霉素预防感染 ，但应严格控制用药持续时间。 品种选择品种选择 4、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预 防用药。 5、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期 预防用药。 神经外科神经外科 手

7、术名称 切口 类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 脑外科手术（清 洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3， MRSA 感染高发医疗机构的高危患者 可用 （去甲） 万古霉素 脑外科手术（经 鼻窦、鼻腔、口 咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链 球菌属，口咽部厌氧 菌（如消化链球菌） 第一、二代头孢菌素 3 5 甲硝唑 ，或克林霉素 +庆大霉 素 脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危 患者可用 （去甲） 万古霉素 脊髓手术 金黄色葡萄球菌，凝 固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 胸外科胸外科

8、 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 胸外科手术 (食管 、肺 ) 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌，肺炎链球 菌，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素 3 心血管手术 (腹主 动脉重建、下肢 手术切口涉及腹 股沟、任何血管 手术植入人工假 体或异物，心脏 手术、安装永久 性心脏起搏器 ) 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 ， MRSA感染高发医疗机 构的高危患者可用（去 甲）万古霉素 普外科普外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿 瘤，不经口咽部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 乳

9、腺手术（乳腺癌、 乳房成形术，有植入 物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素 3 肝、胆系统及胰腺手 术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如 脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 或 头孢曲 松 3 5 甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠 手术 革兰阴性杆菌，链球菌属 ，口咽部厌氧菌 (如消化链 球菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 ，或头霉素类 结肠、直肠、阑尾手 术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如 脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或 头孢曲 松 5甲硝唑 骨科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 头颈部手术（恶性肿 瘤，不经口

10、咽部黏膜 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 乳腺手术（乳腺癌、 乳房成形术，有植入 物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素 3 肝、胆系统及胰腺手 术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如 脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素或 头 孢曲 松 3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠 手术 革兰阴性杆菌，链球菌属 ，口咽部厌氧菌 (如消化链 球菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 ，或头霉素类 结肠、直肠、阑尾手 术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 (如 脆弱类杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或 头孢曲 松 5甲硝唑 眼、耳鼻

11、喉、口腔科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 眼科手术（如白内障、 青光眼或角膜移植、泪 囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左 氧氟沙星等 头颈部手术 (经口咽部 黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌 属，口咽部厌氧菌（如消 化链球菌） 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑，或克林 霉素 +庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切 开复位或内固定，面部 整形术有移植物手术， 正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 耳鼻喉科（复杂性鼻中 隔鼻成形术，包括移植 ） 金黄色葡萄球菌，凝固酶 阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素 3 泌

12、尿外科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类 4 泌尿外科手术：进入泌 尿道或经阴道的手术（ 经尿道膀胱肿瘤或前列 腺切除术、异体植入及 取出，切开造口、支架 的植入及取出）及经皮 肾镜手术 革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素 3 ，或 氟喹诺酮类 4 泌尿外科手术：涉及肠 道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 ，或 氨基糖苷类 +甲硝 唑 有假体植入的泌尿系统 手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆 菌 第一、二代头孢菌素 3+氨基糖苷类 ，或万 古霉素 妇产科 手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择 经阴道或经腹腔子宫 切

13、除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 （经阴道加用甲硝 唑），或头霉素类 腹腔镜子宫肌瘤剔除 术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑 ，或头 霉素类 羊膜早破或剖宫产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑 人工流产 -刮宫术 引产术 革兰阴性杆菌， 肠球菌属， 链球菌，厌氧菌 (如脆弱类 杆菌 ) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑，或多 西环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属， 链球菌，厌氧菌 (如脆弱类 杆菌 ) 第一、二代头孢菌 3 5甲硝唑

14、特殊诊疗（附表） 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 血管（包括冠状动脉） 造影术、成形术、支架 植入术及导管内溶栓术 不推荐常规预防用药。对于 7天内再次 行血管介入手术者、需要留置导管或 导管鞘超过 24小时者，则应预防用药 第一代头孢菌素 主动脉内支架植入术 高危患者建议使用 1次 第一代头孢菌素 下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药 先天性心脏病封堵术 建议使用 1次 第一代头孢菌素 心脏射频消融术 建议使用 1次 第一代头孢菌素 特殊诊疗（附表） 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 血管畸形、动脉瘤、血管 栓塞术 通常不推荐，除非存在皮肤坏死 第一代头孢菌素 脾动脉、肾动脉栓塞术

15、建议使用，用药时间不超过 24小时 第一代头孢菌素 肝动脉化疗栓塞（ TACE ） 建议使用，用药时间不超过 24小时 第一、二代头孢 菌素 甲硝唑 肾、肺或其他（除肝外） 肿瘤化疗栓塞 不推荐预防用药 子宫肌瘤 -子宫动脉栓塞术 不推荐预防用药 特殊诊疗（附表） 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不超过 24小时 第一、二代头孢菌素 ,头孢 过敏患者可考虑 氟喹诺酮类 经颈静脉肝内门腔静脉分 流术 (TIPS) 建议使用，用药时间不超过 24 小时 氨苄西林 /舒巴坦或阿 莫西林 /克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括 射频、微波和冷冻等） 不推荐预防

16、用药 经皮椎间盘摘除术及臭氧 、激光消融术 建议使用 第一、二代头孢菌素 经内镜逆行胰胆管造影（ ERCP） 建议使用 1次 第二代头孢菌素或头 孢曲松 特殊诊疗（附表） 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 经皮肝穿刺胆道引流或支 架植入术 建议使用 第一、二代头孢菌素， 或头霉素类 经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过 24小时 第一、二代头孢菌素 内镜黏膜下剥离术 （ ESD） 一般不推荐预防用药 ;如为高 危切除 (大面积切除 ,术中穿孔 等 )可以使用，不超过 24小时 第一、二代头孢菌素 输尿管镜和膀胱镜检查， 尿动力学检查； 震波碎石术 术前尿液检查无菌者，通常不 需预防

17、用药。但对于高龄、免 疫缺陷状态、存在解剖异常等 高危因素者，可予预防用药 氟喹诺酮类； SMX/TMP； 第一、二代头孢菌素； 氨基糖苷类 特殊诊疗（附表） 注：操作前 半小时 静脉给药。 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 腹膜透析管植入术 建议使用 1次 第一代头孢菌素 隧道式血管导管或药盒置 入术 不推荐预防用药 淋巴管造影术 建议使用 1次 第一代头孢菌素 给药方案给药方案 l 给药途径： 一般静脉给药，少数为口服给药 l 给药时机： m 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5 1小 时内或麻醉开始时给药 m 万古霉素或氟喹诺酮类等，应在手术前 1 2 小时开始给药。 给药方案给药方

18、案 l 维持时间： m 手术时间 2小时 的清洁手术 术前给药一 次 m 手术时间 3小时 或超过所用药物半衰期 的 2倍 以上，或 成人出血量超过 1500ml， 术 中应追加一次。 m 清洁手术 用药时间 24h ， 心脏手术可 视情况延长至 48小时。 给药方案给药方案 m 清洁 -污染手术的预防用药时间亦为 24小时 m 污染手术的预防用药时间 亦为 24小时 ， 必必 要时延长至要时延长至 48小时。小时。 过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且 预防用药时间超过 48小时，耐药菌感染机会增加。 m 头孢唑林： 1 2g m 头孢呋辛： 1.5g m 头孢西丁： 1 2g m

19、头孢曲松： 1 2g m 头孢噻肟： 1 2g m 头孢他啶： 2g v氨曲南 ： 1g v克林霉素： 600 900mg v万古霉素： 1g v去甲万古霉素： 0.8g v甲硝唑： 0.5 1g 给药剂量给药剂量 （ 国家抗微生物治疗指南第 2版 ） 给药剂量给药剂量 l手术时间超过所用药物 2个半衰 期（对头孢菌素为 3h， 头孢曲松除外），需追加 1个剂量； l术中失血超过 1500ml，也需追加剂量； l应在择期手术结束后 24h内停止使用预防药物； l手术时间 2 h 者，一般用药 1次已经足够 病人有明显感染高危因素或使用了人工植入物者， 可延长到手术后 48h l 病例一 骨骨科

20、患者 男 69岁 22/3因木头压伤致右足背软组织撕脱缺损伤入院 22日行右足背伤口清创、神经血管肌腱探查修复 、任意皮瓣形成、 VSD引流术。 22 30/3予注射用头孢呋辛钠 1.5g q8h 预防感染 26日患者足背压痛明显， 28日再行右足背伤口清 创、 VSD引流术，术中见伤口皮肤坏死、皮下软组 织缺血坏死、部分溶解坏死。取伤口分泌物培养 ， 29日回报： 阴沟肠杆菌复合菌阴沟肠杆菌复合菌 30/3调整抗感染方案（根据药敏结果） 30/3 15/4 乳酸左氧氟沙星注射液 0.4g qd ,期 间患者伤口仍有疼痛 l 12/4、 14/4 两次伤口分泌物培养回报：表皮 葡萄球菌 + l 根据药敏试验结果调整抗感染治疗方案： 多西环素片 100mg po q12h 阿米卡星注射液 0.6g+0.9%NS 250ml ivdrip大于 1h 停用左氧氟沙星 阴沟杆菌复菌 药敏试验结果 表皮葡萄球菌 药敏试验结果