脾心痛(急性胰腺炎)分期辨证论治纲要2013年7月第二版.doc

1、脾心痛（急性胰腺炎）分期辨证论治纲要（2013 年 7 月 第二版） 一、分期（一般规律）： 急性胰腺炎：气分证期 恢复期 重症急性胰腺炎：气分证期 营血证期 脏衰证期 恢复期 二、辨证论治： 1、气分证期 1）肝郁化火型 证候：突然发作的腹部疼痛、常在中上腹，走窜两胁、腰背，伴发热、 咽干、口苦、暧气、恶心、呕吐、大便干结。舌质淡红或红，苔薄白 或薄黄，脉弦数或弦。 病机分析：情志不畅，肝失疏泄，气滞不行，不通则痛，可有腹部疼 痛突然发作；气病游走，故疼痛走窜两胁、腰背；气郁日久化火，可 有发热、口苦、咽干；肝气犯胃，胃失和降，可有暧气、恶心、呕吐； 火热阻于肠道，故大便干结；舌质红、苔黄、

2、脉弦数是为肝郁气滞化 火之象。 治法：疏肝解郁，行气导滞 方药：柴胡疏肝汤加减 药物组成：柴胡、法半夏、枳实、厚朴、木香、白芍、郁金、元胡、 黄连、川楝子、大黄、芒硝、甘草 2）肝胆湿热型 证候：持续的腹部及疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或 寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。 病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，则持续的腹部剧痛，阵发性 加剧；湿热中阻，则胸闷、恶心、呕吐、发热；胆不疏泄，故寒热往来， 口苦、胁痛；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见目黄、身黄、尿黄； 舌红、苔黄腻、脉弦滑或弦数均为肝胆湿热内蕴之象。 治法：疏肝利胆，清热利湿 方药：龙胆泻肝汤

3、加减 药物组成：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、胡黄连、白芍、木香、元胡、 当归、茵陈、生大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草 3）腑实热结型 证候：上腹或全腹疼痛剧烈，拒按，稍按即痛如刀割，腹胀难忍，可 见腹大硬满，时有恶心呕吐，发热口渴，烦躁，大便秘结，小便短黄。舌 质红或红暗，苔黄厚或燥，脉弦数或洪数。 病机分析：气滞日久，郁 而化热，故持续腹痛，痛如刀割；热阻肠道，腑气不通，则腹胀满，拒按， 大便秘结；热盛于里，则发热口渴，小便短黄。肝火犯胃，脾胃受损，则 气机紊乱，胃气上逆而恶心呕吐；舌质红，苔黄厚或燥，脉弦数或洪数， 均为热结阳明之征象。 治法：通腑泄热，行气导滞 方药：柴芩承气汤加减 药物组成

4、：柴胡、黄芩、厚朴、枳实、大黄、芒硝、木香、元胡、红 花、桃仁、槟榔、甘草、栀子 气分证加减：上述三型常有如下加减：热重，加金银花、大青叶；呕 吐重者，加姜半夏、竹茹、代赭石；湿热重者加金钱草、黄连、黄柏；严 重腹胀加甘遂（冲服） 、大腹皮、槟榔、莱菔子；食积，加焦三仙；面色苍 白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者，加熟附子、干姜；伤 阴者，加生地、麦冬、五味子、葛根；有腹水者，加猪苓、泽泻；胰周渗 出多或后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、丹皮、红花、五灵脂、 蒲黄等。 4）蛔扰胆胰： 证候：证见胃脘偏右突起疼痛，如物钻顶，阵发加重，痛引肩背，辗 转不安，痛缓如常。继则腹痛持续，

5、压痛拒按，恶心呕吐，或呕吐蛔虫。 身热不甚，或不发热，可见黄疸。舌质淡或红绛，苔薄白或黄腻，脉弦紧 或弦细略数。 病机分析：蛔虫上扰，窜至胆、胰，故见起病时右上腹钻痛、顶痛； 蛔虫阻滞津管，以致肝胆郁滞，横逆脾胃，进而中焦气机升降失司，气滞 湿阻，瘀结不通，故上腹部胀痛不止，拒按压痛，恶心呕吐；肝胆郁滞， 久则化热，湿热相搏，则见发热、黄疸。舌质红绛苔黄腻、脉弦细数，皆 为肝胆郁滞、湿热内蕴之征。 治法:疏肝理气，安蛔驱虫。 方药：大柴胡汤合乌梅汤加减 药物组成：柴胡、木香、白芍、黄芩、乌梅、胡黄连、木香、槟榔、 使君子、细辛、苦楝根皮、芒硝等 2.血分证期 1）厥脱证： 证候：发热，胸腹灼烧

6、，烦渴躁妄，小便短赤，大便秘结或腐臭， 并见面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，气短，躁扰不宁或神志淡摸，或见 唇指紫绀，口开手撒，昏不识人，尿少或无尿，舌绛，舌燥苔黄，脉微欲 绝或脉数等症。 病机分析：热毒内侵陷入营血，故见发热，胸腹灼烧，烦渴躁妄， 小便短赤，大便秘结或腐臭，唇指紫绀，舌绛。热入营血、灼烧津液或大 汗、大吐等耗气伤阴，损及脏腑功能，使气血运行障碍，从而导致阴阳之 气不相顺接、气机逆乱，则出现面色苍白，气短，躁扰不宁或神志淡摸， 口开手撒。肢冷、汗出、晕厥、脉微欲绝为厥脱之征象。 治法：泻热解毒，救阴固脱。 方药:生脉散合犀角地黄汤加减 方药组成：党参、麦冬、五味子、水牛角、生地、

7、黄芩、黄连、 大黄、金银花、连翘、厚朴、枳实、山茱萸、黄芪等。 针剂：参附注射液、参麦注射液、丹参注射液等。 2）痈疡 证候：上腹痛，拒按，寒战，高热，潮红，或见目黄、身黄、尿 黄。腹部可触及徵假形成。舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉。 病机分析：热毒深重，热瘀互结，蕴结不散，可致血败肉腐， 形成痈脓，故仍有腹痛，高热、潮红。舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄，脉 沉为热瘀互结之相。 治法：清热解毒、活血化瘀 方药：仙方活命饮加减 方药组成：金银花、当归、赤芍、乳香、没药、穿山甲、陈皮、 天花粉、白芷、浙贝、防风、皂角刺等 3） 热瘀血证 证候：腹痛，痛如针刺、痛有定处，夜间尤甚，皮肢紫斑、唇甲青 紫

8、，高热，潮红，口干渴甚，汗出，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉 或涩。 病机分析：热毒深重，正邪相争，故有高热、潮红、口干之热象。 正气耗伤，正不敌邪，热毒内陷营血，而使血行壅聚或血液受煎熬，以及 湿热、痰火阻遏，淤血内积，脉络不通，导致血液运行不畅，气血运行受 阻，造成机体气血不通，不通则痛，故出现刺痛、固定不移、拒按的血瘀 特点，皆因有形淤血停积于局部，气血不得通达之故，由于夜间血行较缓， 瘀阻加重，故夜间疼痛加重。积瘀不散而凝结，则可形成肿块，血未流行， 故见皮肤青紫，内部肿块触之坚硬不移。瘀阻脉络，血行障碍，全身缓慢 而持久的得不到气血温煦濡养，故可出现口唇、舌体、指甲青紫色暗等症。

9、舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。脉沉或涩均为血瘀血热互结之象。 治法：清热解毒，活血化瘀 方药：五味消毒饮合少腹逐瘀汤加减 方药组成：金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、紫背天葵、小茴 香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂等 4）出血 证候：胃脘灼热灼痛或脘胀胁痛，呕血或黑便、腹大而满，恶心、 呕吐，头昏眼花，四肢湿冷，或腹胀明显，肠声辘辘。或伴身热，口渴， 心烦，甚则躁狂，舌质红绛，苔黄或黄燥，脉数或细数。 病机分析：热邪内侵入血，伤正耗津，正不胜邪，毒邪入血，耗血 动血，迫血妄行，使血液不能循经运行，而溢出脉外之故。 方药：清营汤加减 方药组成：水牛角、玄参、生地、麦冬、金

10、银花、连翘、黄连、竹 叶、丹参、大黄、厚朴、枳实、槐花、地榆等 3.脏衰期 证候：腹大硬满，剧痛难忍， 烦躁不安或昏不识人，皮肤苍白、 湿冷，口唇干裂，皮下紫斑，气短喘促，四肢厥逆，少尿或无尿，舌红苔 黄燥有裂纹，脉细弱或微不可及。 病机分析：由于邪毒弥漫三焦、五脏六腑皆受病，可见气血败乱、 脏器衰败的诸多脏衰证候（多器官功能衰竭 MODS） ，甚则内闭外脱、亡 阴亡阳。 治法：回阳救逆、益气固脱、清热解毒、益气养阴、通里攻下、活血 化瘀。 方药：四逆汤合参附汤合生脉散合柴芩承气汤合茵陈汤加减 方药组成：柴胡、黄芩、枳实、厚朴、赤芍、牡丹皮、桃仁、元胡、 茵陈、栀子、鱼腥草、大黄、大青叶。 加

11、减：热重加金银花、大青叶；呕吐重者加竹茹、姜半夏、代赭石； 湿热重者加金钱草、黄连、黄柏；严重腹胀者加行气药，如：槟榔、莱菔 子、大腹皮；面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉沉细而数，血压下降者加 熟附子、干姜，独参汤；有腹水者，加茯苓、猪苓、泽泻；胰周渗出多后 期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、红花、五灵脂、蒲黄等。 针剂：参附注射液、参麦注射液等 4.恢复期： 1）气阴两伤型 证候：心悸、胸闷气短、心烦不眠、四肢乏力、腰酸软、盗汗、脱 发、咽干口燥、精神倦怠、面色苍白、舌红苔少、脉细弱。 病机分析：久病耗气伤阴，邪去而气血阴液不足，故见胸闷气短、 四肢乏力、腰酸软、盗汗、脱发、咽干口燥、精神

12、倦怠、面色苍白、舌红 苔少、脉细弱等气阴两虚之相。 治法：益气养阴，补益气血 方药：归脾汤加减 方药组成：黄芪、当归、党参、白术、生姜、茯神、酸枣仁、甘草、 龙眼肉、大枣、参麦、木香等。 2）脾虚湿困 证候：纳呆，脘腹满闷，泄泻，恶心呕吐，口粘不渴，或渴喜热饮， 肢体困倦，甚至浮肿，舌苔厚腻，脉缓。 病机分析：邪去正伤，脾胃受损，脾气虚弱，脾失运化，水湿停聚。 治法：健脾利湿 方药：参苓白术散加减 方药组成：党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、莲子肉、白扁豆、 砂仁、桔梗、大枣等。 3）脾胃气虚 证候：食少，饭后胀满，面色无华，肢倦乏力，头晕，胃胀，胃痛， 呃逆，大便溏泻，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉

13、濡缓。 病机分析：久病，邪去正伤，脾胃运化失施，纳运无力，生化乏源， 故见食少，饭后胀满，面色无华，肢倦乏力，胃胀，胃痛，呃逆，大便溏 泻，面色萎黄等脾胃虚弱之象。 治法：益气健脾 方药：香砂六君子汤加减 方药组成： 陈皮、半夏、党参、茯苓、白术、甘草、焦三仙、大枣、 木香等。 4）癥瘕积聚 证候：腹中坚硬，按之应手，多见于上腹部，恶心痞塞，嘈杂，脉 来沉滑，舌暗红，苔白腻。 病机分析：疾病后期，邪去正虚，正不胜邪，邪与游行之血，相聚 相结，而成肿块而成。 治则：在以上三型辨证论治基础上加强活血化瘀，选用桃仁、红花、 赤芍、川芎、五灵脂等；包快明显者加活血散结药物如皂角刺、穿山甲、 三棱、莪术等。