肥胖的并发症及针灸治疗.doc

1、肥胖的并发症及针灸治疗.txt54 就让昨日成流水，就让往事随风飞，今日的杯中别再盛着 昨日的残痕；唯有珍惜现在，才能收获明天。 肥胖与年龄的联系 临床调查发现发肥胖与年龄的比例为： 15 岁前发肥者占 11.5%。 1519 岁 14 2029 岁 18容量发胖期 3039 岁 33.8%发胖期高峰期 4049 岁 28容易发胖期 5059 岁 3.5% 60 岁以上 0. 9% 在临床中，岁减肥效果相对比较明显。但年龄对于减肥效果的影响并不是主 要因素， 最主要的是配合。有位岁的女士一个月减重.公斤，体质明显增强。 值得注意的是，近年来，儿童(15 岁以下)的肥胖发生率有增高趋势。这与父母

2、给予孩 子不合理的饮 食及营养摄入有很大关系。为了孩子的将来，更为了孩子的健康成长，不使 这种儿童成人病危害 我们的下一代，每一位家长都要正确地掌握好儿童的饮食方式，一日三餐、按时就餐， 少吃零食， 少食甜食，加强活动是减肥治疗的重要措施。成年人的肥胖，防治并发症是减肥治疗的 重要步骤。 肥胖与人的寿命 肥胖度愈高寿命愈短。如下比较：超过正常体重与正常体重相比较死亡率为： 肥胖度 死亡率： 10 。 20 15 20 25 35 30 35 45 40 60 A、肥胖病患者患高血压、冠发病机 率较高二者为肥胖病患者死亡的主要 原因。男性患者比同年 龄的正常人增加.倍。保持正常体重，冠以病死亡率

3、将下降 。充血性心力衰竭及脑备 管意外意外下降。 、肥胖引起肝脏损伤肝功能低 下，久之导致肝硬化。死于肥胖性脂肪肝（可存在年以上而 不发展为严重的肝病）的 并不多见。 、肥胖病患者腹壁增厚及腹壁内脂肪堆积增多，增加了对其腹腔手术难及危 险性。 、肥胖使横结肠抬高影响呼吸运动和血液循环（心脏搏出是发生改变，增加了手 术过程中麻醉 的危险性） ，即使胆囊炎、阑尾炎之类的手术，其死亡率比正常体重增加两倍。 、肥胖病患者术后感染及伤口愈合时间比正常体重者差，肥胖易引起其它疾病，如脐疝、 直肠 癌、结肠癌、下肢静脉曲张、血栓性静脉炎，子宫肌瘤及乳腺癌等。 、心血管及癌 症的死亡是肥胖病死亡率增加的重要原

4、因。 、肥胖度达到二度以者死亡率较高，多由于 并发症而引起。体重指数越高死亡率越高。 据相关资料： 每增加公斤体重人的寿命少个月。 全身毛细血管的长度增加 米。 腹围与寿命长短成反比。 体重增加 5 公斤心脏负荷增加 1015。 .者所有原因导致的死亡率的危险度较之240 2.3 200 低 HDL-C 血症 220 1.70 150 低 HDL-C 血症 130mg/dL)时即为 IIb 型高脂蛋白血症, 否则为 IV 型高脂蛋白血症。 一、黄色瘤（xanthoma）是一种异常的局限性皮肤隆凸起, 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红 色, 多 呈结节、斑块或丘疹形状, 质地一般柔软。主要是由于真皮

5、内集聚了吞噬脂质的巨噬细 胞（泡沫 细胞）又名黄色瘤细胞所致。根据黄色瘤的形态、发生部位, 一般可分为下列六 种：( 一)、 肌腱黄色瘤（tendon xanthoma） 是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生 在肌腱部位, 常见于跟 腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆或卵圆形质硬皮下结节, 与其上皮 肤粘连, 边界清楚。这种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。 ( 二)、掌皱 纹黄色瘤（palmar crease xanthoma） 是一种发生在手掌部的线条状扁平 黄色瘤, 呈桔黄色轻 度凸起, 分布于手掌及手指间皱摺处。此种黄色瘤对诊断家族性异常 -脂蛋白血症有

6、一定的价 值。( 三)、结节性黄色（tuberous xanthoma） 发展缓慢, 好发于身体的伸侧, 如肘、膝、 指节伸处以及髋、踝、臀等部位。为圆形状结节, 其大小 不一, 边界清楚。早期质地较柔软, 后 期由于损害纤维化, 质地变硬。 此种黄色瘤主要见 于家族性异常 -脂蛋白血症或家族性高胆固醇 血症。( 四)、结节疹性黄色瘤 （tuberous eruptive xanthoma） 好发于肘部四肢伸侧和臀 部, 皮损常在短期内成批出现, 呈结节状有融合趋势, 疹状黄色瘤常包绕着结节状黄色 瘤。瘤的 皮肤呈桔黄色, 常伴有炎性基底。这种黄色瘤主要见于家族性异常 -脂蛋白血 症。( 五)

7、、疹 性黄色瘤（eruptive xanthoma） 表现为针头或火柴头大小丘疹, 桔黄 或棕黄色伴有炎性基底。 有时口腔粘膜也可受累。主要见于高甘油三酯血症。( 六)、 扁平黄色瘤（xanthelasma） 见 于睑周, 又有睑黄色瘤之称, 是较为常见的一种黄色瘤。 表现为眼睑周围处发生桔黄色略高出皮 面的扁平丘疹状或片状瘤, 边界清楚, 质地柔软。 泛发的可波及面、颈、躯干和肢体, 为扁平淡 黄色或棕黄色丘疹, 几毫米至数厘米大小, 边界清楚, 表面平滑。此种黄色瘤常见各种高脂血症, 但也可见于血脂正常者。 上述不 同形态的黄色瘤可见于不同类型的高脂血症,而在同一类型的 高脂血症者又可出现

8、多种形态 的黄色瘤。经有效地降脂治疗, 多数黄色瘤可逐渐消退。 除各 种黄色瘤外, 还有两个 体征也有助于高脂血症的诊断, 即角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓 （corneal arcus）又 称老年环, 若见于 40 岁以下者, 则多伴有高脂血症, 以家族性高胆固醇血 症为多见, 但特异性并不很强。脂血症眼底（retinal lipemia）改变是由于富含甘油 三酯的大颗 粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致, 常常是严重的高甘油三酯血症 并伴有乳糜微粒血 症的特征表现。此外, 严重的高胆固醇血症尤其是纯合子家族性高胆固 醇血症可出现游走性多关 节炎, 不过这种情况较为罕见，且关节炎多为自

9、限性。明显的高 甘油三酯血症还可引起急性胰腺 炎, 应该引起注意。 高脂血症的简易分型方法 WHO 的高脂蛋白血症分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助, 但也存 在不足之 处, 其最明显的缺点是过于繁杂。有人建议从临床实用角度出发, 可采用简易分 型法。 分型 TC TG 相当于 WHO 表型* 高胆固醇血症 IIa 高甘油三酯血症 IV(I) 混合型高脂 血症 IIb(II、IV、V) *括弧内为少见类型 中医对高脂血症的辩证分型： 1.痰 湿 阻 滞 型 主症：形体肥胖，身重乏力，嗜食肥甘厚味，头晕头重，胸闷脘痞， 纳呆腹 胀，恶心欲呕，咳嗽有痰，舌淡苔厚腻，脉弦滑。 2、

10、肾 虚 湿 盛 型 症状：形体肥胖，身体困重，肢软无力，头昏头重如襄，食欲不振，脘闷腹 胀，便溏、恶心、舌淡、舌体胖大有齿痕，舌苔白腻，脉弦细式濡缓。 3、 气 滞 血 瘀 型 主 症 ：胸 闷 憋 气 ，胸 痛 ，痛 处 固 定 不 移 ，两 肋 棒 胀 或 痛 ，有 时 放 射 到 头 、颈 、 肩背部的刺痛，头晕头痛，气短，心烦不安，手颤肱麻；舌质暗或紫暗有瘀 点瘀斑，苔薄，脉弦或涩。 4、 肝 肾 阴 虚 型 ： 主症：本型一般形体偏瘦，体倦乏力，腰酸腿软，头晕耳鸣，少寐多梦，健 忘，遗精盗汗，目涩口干，或见咽干口燥，颧红潮热，五心烦热，舌质红少 津或苔少，脉细数或沉细而数。 5、 脾

11、 肾 阳 虚 型 主症：体倦乏力，精神萎靡，腰膝酸软，头晕眼花，耳鸣、形寒肚冷，面色 白，腹胀纳呆，食欲不振，尿少浮肿，大便溏薄，月经失调，舌质淡，苔薄 白，脉沉细或退。 6、 单 纯 型 主症：本型患者可无任何自觉不适症状，仅在检查时发现血脂增高，多 见于 体型肥胖者. 脂肪肝的病因病机 细胞浆内出现的脂滴超过生理范围，或正常不出现脂滴的细胞中出现脂滴， 即称为脂 肪变。肝脏是脂肪酸代谢的主要器官，肝脂肪变较常见，严重时几 乎所有的肝细胞均发生 脂肪变，肝脏肿大，可有轻度压痛及肝功能异常，称 为脂肪肝。肝细胞既能由血液吸收脂肪酸并将其酯化，又能由碳水化合物新 合成脂肪酸。这种吸收或新合成的脂

12、肪酸仅少部分被肝细胞作为能源加以利 用；大部分则以酯的形式与蛋白质相结合，形成前脂蛋白，输人血液，然后 在脂库中贮存，或供其他组织利用；还有一小部分磷脂及其他类脂则与蛋白 质、碳水化合物等结合，形成细胞的结构成分，即成为结构脂肪。因此，上 述过程中的任何一个环节发生障阎便能导致肝细胞的脂肪变性。 肝脂肪变的机理有以下几方面：脂蛋白合成障碍，不能将脂肪运输出去， 故造成脂肪在肝细胞内堆积。常由于合成脂蛋白的原料（如磷脂或组成磷脂 的胆碱等物质）缺乏，或化学毒物（如酒精、四氯化碳等） 、其他毒素（如 真茵毒素）破坏内质网结构，或抑制某些酶的活性，使脂蛋白及组成脂蛋白 的磷脂、蛋白质等的合成发生障碍

13、所致。中性脂肪合成过多、多由于饥饿 或某些疾 病（如消化道疾病）造成饥俄状态，或糖尿病患者对糖的利用障碍 时，从脂库动员出大量脂肪，其中大部分以脂肪酸的形式进入肝脏，致肝合 成脂肪增多，超过了肝将其氧化利用和合成脂蛋白输送出去的能力，于是导 致脂肪在肝内蓄积。脂肪酸的氧化障碍，使细胞对脂肪的利用下降。如白 喉外毒素等能千拢脂肪酸的氧化过程，而缺氧既影响脂蛋白的合成，又影响 脂肪酸的氧化。总之，肝细胞的脂肪变乃上述某一因素或几种因紊综合作用 的结果。 脂肪肝不是一种独立的疾病，是由诸多原因造成的后果。在长期研究和临床 治疗过程中， 发现导致脂肪肝的原因主要有七个： 病因之一：长期酗酒。酒精是损害

14、肝脏的第一杀手， 这是因为酒精进入人体 后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分 解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也 就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化。 病因之二：营养过剩。长期摄入过多的动物脂肪、植物油、蛋白质和碳水化 合物，这些食物在体内不能被充分利用，过剩的营养物质便转化为脂肪储存 起来，导致肥胖、高血脂和脂肪肝。 人的体重增加，主要是身体内生理及生化机能改变而导致脂肪蓄积过多的状 态 。 一 般 认 为 超 过 标 准 体 重 的 10 为 超 重 ， 超 过 20 为 肥 胖 ， 超 过 30 为 中 度 肥 胖 ，

15、超 过 50 为 重 度 肥 胖 。肥 胖 者 除 了 容 易 发 生 高 血 压 及 心 脑 血 管 并 发 症 外 ， 肝 胆 疾 病 也 是 常 见 的 并 发 症 。 约 30-50 的 肥 胖 症 合 并 脂 肪 肝 ， 并 常见胆囊炎与胆石症同时存在。 肥胖者大多有过量食用高糖饮食习惯，因为大量糖质进入肝脏，超过了肝脏 合 成 糖 的 贮 存 能 力 ，使 得 多 余 的 糖 转 化 为 脂 肪 酸 ，摄 取 糖 越 多 ，脂 肪 就 酸 多 ， 脂肪肝程度也愈重。 肥胖者的体型，对脂肪肝之形成也有影响， 凸肚型及腹型肥胖的脂肪肝之发 生率比其它体型稍多，主要原因是腹部组织周围的脂

16、肪细 胞对刺激比较敏 感，较易输送脂肪酸进入肝细胞。由于肝内脂肪酸主要是合成甘油三脂， 新 合成的甘油三脂在肝细胞内与极低密度脂蛋白结合而是放入血中。当肝内合 成的甘油三 脂超过了甘油三脂输出肝的能力，或形成极低密度脂蛋白的输出 发生障碍时，都会导致三 甘油酯在肝内细胞堆积而发生脂肪肝。 肥胖性脂肪肝形成之原因，有人认为是食物中含有 高热量碳水化合物所致， 并不是脂肪过高或蛋白质饮食缺乏所致。脂肪肝可伴有肝细胞坏 死，形成脂 肪肝性肝炎，即使是某些非酗酒女性的病患，时间久了，也有可能会发展成 为 肝硬化。脂肪肝性肝炎之发生率及程度与肥胖程度有一致性相关，肥胖程 度高的，其脂肪 肝性肝炎发生率及

17、程度较高。重度肥胖有肝脂肪变性者，其 肝纤维化发生率较高。 病因之 三：营养不良。肥胖者容易得脂肪肝，但并不是说瘦人就不会得脂肪 肝。临床上也常发现 有的人很瘦但也患有脂肪肝，这是由于长期营养不良， 缺少蛋白质和维生素，同样可引起 营养缺乏性脂肪肝。如因患有慢性肠道疾 病、长期厌食、节食、素食、吸收不良综合征及 胃肠旁路手术等原因，造成 低蛋白血症、缺乏胆碱、氨基酸或去脂物质，从而使肝内脂肪 堆积，形成脂 肪肝。 病因之四：糖尿病、肝炎、甲亢、重度贫血等慢性疾病。糖尿病患者由于胰 岛 素 不 足 ，身 体 对 葡 萄 糖 的 利 用 减 少 ，为 了 补 充 能 量 ，体 内 脂 肪 酸 显

18、著 增 加 ， 这 些 脂 肪 酸 不 能 被 充 分 利 用 ，就 会 使 肝 脏 的 脂 肪 合 成 亢 进 ， 从 而 引 起 脂 肪 肝 。 60 肥 胖 患 者 会 发 生 糖 尿 病 ， 们 发 生 脂 肪 肝 的 比 率 较 无 糖 尿 病 者 要 多 2 倍 。 他 病 因 之 五 ： 药 物 性 肝 损 害 。 药 物 性 肝 损 害 占 成 人 肝 炎 的 1 10， 脂 肪 肝 是 常 见类型。有数十种药物与脂肪肝有关，如四环 素、乙酰水杨酸、糖皮质类固 醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、某些抗肿瘤药及降脂 药等，都可以导 致脂肪在肝内积聚。 病因之六：高脂血症、高胆固醇

19、血症与脂肪肝关系密切，其中以高甘油三脂 血症关系最为密切，绝大多数常伴有肥胖、糖尿病和酒精中毒。 病因之七：急性妊娠性脂肪肝多发生于年青首孕妇女，通常发生于妊娠后期 (36-40 周 )，病 情 重 ，类 似 于 急 性 暴 发 性 肝 炎 ，预 后 差 ，病 死 率 可 高 达 88%以 上。本病导致致死性脂肪肝的机理迄今仍不十分清楚，静脉点滴四环素为诱 因者可能与其抑制载体蛋白，特别是脂蛋白合成，使肝内极低密度脂蛋白分 泌 障 碍 有 关 。 有 学 者 推 测 妊 娠 后 期 患 者 儿 茶 酚 胺 、 素 、 血 管 紧 张 素 11 分 泌 增加，使肝脏血液动力学发生严重障碍。上述诸

20、多收缩血管的活性 物质加速 脂肪分解，血中游离脂肪酸的增加是引起细胞广泛脂肪浸润的主要原因。个 体差异也可能是另一尚未被知晓的重要原因。 此外，某些工业毒物，如黄磷、砷、铅、铜、汞、苯、四氯化碳等也可导致 脂肪肝。妊娠、遗传或精神、心理与社会因素，如多坐、少活动，生活懒散 等也与脂 肪肝发生有关系。 脂肪肝的中医认识 中医学中无脂肪肝的病名 ,但根据其临床表现 ,大多归属于“积证” 、 “痞满” 、 “胁痛” 、 “痰 痞”等病证范围 ,与肝郁痰湿有关。如 :素问中有“肝壅 ,两胁痛” ,金匮中 有“心下坚 , 大如旋盘” ,古今医鉴中有“胁痛或痰积流注于血 ,与血相搏留为 病”等 ,所述的证

21、侯类 似脂肪肝。 一、中医对肝脏的认识 中医学中的“肝”与肝有着明 显的不同 ,中医学的肝不仅是一个解剖学的概念 ,同时也是一个病理 生理学的概念。中医认为肝为五脏之一 ,居于右胁部 ,是人体重要而且最大的脏器 ,与 胆相表里。 其阴阳属性为阴中之阴 ,又称厥阴。 肝具有升发 ,喜条达 ,恶抑郁 ,体阴而用 阳。 其功能主疏泄 (包 括调节情志、促进消化、疏调气血、通利水通等 ),主藏血 (包括 贮藏血液 ,调节血容量 )主藏魂 , 司生殖的作用。其开窍于目 ,主筋 ,其华在爪与发。 二、 中医对脂肪肝病因的认识 中医认为脂肪肝起因对为饮食不节、脾失健运 ;情志内伤、肝失 条达 ;久病体虚、气

22、血失和 ;好逸 恶劳、痰瘀阻络等所致。常见可归纳以下三类 : 1、饮 食失宜 多为过食肥甘愿味 ,饮酒过度 ,痰湿蕴阻。或饥饱失常 ,损伤脾胃 ,脾失健运 ,水湿不 化 ,聚湿生痰 ,痰浊入络 ,随气运行 ,停滞于肝。 2、情志失调 多为情志过激、郁怒伤肝、思虑过脾 ,久则内伤气机、气滞血瘀、痰瘀互结 ,阻络于肝。 3、劳逸偏颇 主要是过逸少劳、脾胃失和、肝血不畅、过度肥胖、气滞血瘀、湿痰交结、积聚于肝。 三、中医对脂肪肝病机的认识 脂肪肝的病因病机主要是肝气郁结、疏泄失常 ,以致气机阻滞、横逆犯胃、气病及血、 血流不畅而 成本症 ;当肝病传脾、脾失健运、水湿羁留 ,日久生痰 ,以致痰湿交结、

23、内郁 肝胆而成本症。而某 些胁痛 (如肝炎患者 ),因病后过食肥甘厚味 ,过分强调休息 ,滋生痰 浊 ;又因胁痛日久 ,肝、脾、 肾功能失调、痰浊不能及时排除 ,羁留体内 ,痰浊血瘀形成 脂肪肝。 脂肪肝发病的早期表现 1.食欲不振、 1.食欲不振、乏力 食欲不振 此为肝病患者常常伴有的症状，患者若出现食欲不振、乏力、厌油、腹胀、肝区隐痛等， 排除了 感冒、急性胃炎以及其他肝病，均应怀疑患有脂肪肝的可能。 2. 恶心呕吐 恶心与呕吐是临床的常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，主要表现 为上腹部 的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等症状。呕吐是指将胃内容物 或一部分

24、 小肠内容物，通过食道逆流入口腔的一种复杂的反射动作。肝胆胃系统疾病常伴有恶心、 欲呕或 呕吐的症状，如急性肝炎、慢性肝炎（乙型、甲型等） 、肝硬化、急慢性胃炎等。脂 肪肝若伴有 肝功能损害，可伴恶心欲呕、厌油、上腹胀等肝系症状。 3. 肝脏肿大 脂肪肝是常见的表现为肝脏肿大。若肝包膜受伸胀、肝韧带被牵引、脂肪囊肿破裂或发 炎，则可 见肝区痛及压痛，伴反跳痛，发热，白细胞增多。 脂肪肝患者的肝肿大：约 90%患者的肝脏可扪及，30%轻度肝肿大，如肝脏贮脂占肝重 的 40%以上 时，可有明显肝大，但为无痛性。肝脏虽肿大，而其形态依然保持正常。若检查肝脏时 其质地正 常，或稍觉柔软。并且表面平滑且

25、无触痛，便应考虑到脂肪肝的可能性。但因为脂肪肝 其质地较 柔软，所以虽然肿大而在腹壁下触诊往往难以触知。如有营养过多所致的肥胖症、慢性 酒精中毒、 糖尿病、慢性结核病、各种严重贫血等疾患存在时，则可帮助判断是否已患有脂肪肝。 肝肿大还 多见于各型病毒肝炎、肝脏肿瘤、阿米巴脓肿、肝硬化、肝结核等，故明确诊断时还应 结合症状、 实验室检查、影像学检查（B 超、CT 等）来确诊。 4. 蜘蛛痣 蜘蛛痣是皮肤 小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称蜘蛛痣。 蜘蛛痣出现的部位多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩等。 其痣的大 小不等，直径可以针头大到数厘米以上。检查时用指

26、尖或（针）火柴棒压迫痣的 中心（即中央小 动脉干部） ，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又复出现。 蜘蛛痣的 发生一般认为与肝脏对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急慢性肝炎、脂肪肝或肝硬 化 时。慢性肝病（包括脂肪肝）患者手掌大小鱼际处常发红，如压后退色，称为肝掌，发生机 理 与蜘蛛痣同。据报道，270 例肝活检确诊为脂肪肝的患者 8%有蜘蛛痣，脂肪肝好转后 蜘蛛痣消失， 3 例由脂肪肝转成肝硬变，蜘蛛痣增多。 5. 内分泌失调 肝脏为许多内分泌激素代谢灭活场所，脂肪肝时，病人除出现蜘蛛痣外，还可以有男性 乳房发育、 睾丸萎缩、阳痿，女性月过多、闭经，病人体重减轻或增加等表现。 病人体重改变

27、机理认为是皮质醇类在肝脏灭活减少，导致血中皮质醇量增多，患者基础 代谢改变， 而见体重的变化。肝功能减退，糖、蛋白质、脂肪三大代谢会出现障碍，亦会 导致患者体重减轻 或出现肥胖。 6. 维生素缺乏症 脂肪肝时由于脂肪堆积合并饮食中维生 素缺乏，病人易出现多种维生素缺乏症。临床可见周围神 经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑、 角化过度等。 维生素缺乏常认为是由于脂肪肝病人的维生素摄入量不足，但亦有人认为肝 脏受损严重时，肝组 织中的维生素含量亦减少，因此脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏是导 致出现维生素缺乏症状的两 个主要原因。 7. 黄 疸 黄疸是由于体内胆红素代谢障碍，致血液中胆红素浓度增高，渗入组织

28、，尤其是巩膜、 粘膜和皮 肤染成黄色所致。 黄疸在临床上按发生机理可分为溶血性、肝细胞性与阻塞性三 型。脂肪肝时黄疸类型常为肝细胞 性，该型黄疸常伴有乏力、倦怠、食欲不振等症状。有 临床资料显示，脂肪肝病人仅少数会出现 轻度黄疸。在肝内脂肪被清除后黄疸即消退。大 多情况下，实验室检查提示有胆汁流出受阻，直 接胆红素增高，血磷脂增高和高胆固醇血 症。脂肪移除后的胆囊造影正常，提示肝内异常与胆道 阻塞有关。另有极少数黄疸病例为 间接胆红素增高，红细胞的存活期缩短，伴有大细胞性溶血性 贫血。 脂肪肝的临床表现 (1)症 状 ： 1.轻度脂肪肝: 多无临床症状，易被忽视。有的仅有疲乏感，而多数脂肪 肝

29、患者较胖，故更难发现 轻微的自觉症状。因此目前脂肪肝病人多于体检时偶然发现。脂 肪肝一般无特殊症状，有时可出 现食欲减退，恶心、呕吐、腹胀及右上腹压迫感或胀满感。 这些症状可能与肝脂肪浸润导致肝细 胞损害及肝肿大有关。由于脂肪肝合并胆囊炎，胆石 症多见，患者可出现较明显的右上腹疼痛不 适，返酸等症状。重度脂肪肝患者可有腹水和 下肢水肿。50左右的病人(多为 46 酒精性脂肪肝) 可有各种维生素缺乏的表现，如末梢 神经炎，口角炎、皮肤瘀斑、角化过度等。 2.中重度脂肪肝:可有类似慢性肝炎的表现，如食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体 重减轻、肝区 等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光

30、滑，少数病人可有 脾肿大和肝掌。 当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、 发热、白 易误诊为急腹症。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液可引起脑、肺血管脂肪栓 塞而突然死亡。 若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压 及胆汁淤积 其 他 表 现:脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等 末梢神经炎 病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹水和下肢水肿、 电解质紊乱 血症等，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。 3.酒精性脂肪 肝:病人常有舌炎、口角炎、四肢麻木、四肢

31、感觉异常等末梢神经炎的症状。酒精性 脂肪肝可发展为肝纤维化乃至肝硬化。部分非酒精性脂肪肝也有可能发展为酒精性脂肪 肝，同样 可发展为肝纤维化乃至肝硬化。发展至肝硬化时，还可出现发热、黄疸、下肢浮 肿、肚子胀大、 皮肤瘀斑、牙龈出血等症状，检查时会发现肝脾肿大、肝功能受损。个别 患者还会因为脂肪囊泡 破裂，脂肪颗粒进入血液引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。 4. 妊娠、药物及毒物引起的脂肪肝发病很急，可表现为胃口差、全身无力、恶心、呕吐、右上 腹疼 痛、体重减轻、高热、黄疸、内脏及牙龈出血等急性坏死性肝炎的症状。 (2)体征： 75的脂肪肝患者有肝肿大，边缘较圆钝，表面光滑、质地较硬而无压痛。一

32、般单纯性脂肪 肝多 无脾肿大， 8患者可有蜘蛛痣及暂时性食管静脉曲张， 约 门脉高压， 但治疗后上 述体征均可消退。 (3)实验室检查表现： 肝功能检查，天门冬氨酸氨基转移酶(简写 AST)，丙氨酸氨基转移酶(简写 ALT)均升高。非酒 精性脂肪肝常出现 ALTAST 比值大于 1。Y谷氨酰基转移酶，(YGT)也可升高，约 30严重 脂肪肝患者可出现不同程度碱性磷酸酶(简写 ALP)升高。约 30的病人血清总胆红素 超过正常值， 少数病人有直接胆红素增高和尿胆红素阳性。慢性重症患者可有血浆蛋白总量改变和白 蛋白球 蛋白比值倒置。凝血酶原时间延长，应用维生素 K 可以纠正。 血脂检查，脂 肪肝患

33、者常有血脂含量增多，表现为高胆固醇血症，高 9 油三酪血症及载脂蛋白 B(APOB)和 总游离脂肪酸的升高，约 50高血脂症者可有肝脏脂肪浸润。尤以高富油三脂血症 脂肪肝 发生率最高。因此如血清 AST 升高合并高置油三脂血症，是诊断脂肪肝较有价值的指标。 (4)B 型超声图像特点： 肝脏呈弥漫性肿大，轮廓较整齐，表面平滑。肝边缘膨胀变钝。肝脏切面前半部光点细 而密，回 声增强、明显实肝正常吁实质回声强度，呈一片云雾状，即谓”明亮肝” ；如肝声 强度明显大于 肾脏和脾脏的回声强度，应多考虑为脂肪肝。 脂肪肝的中医分型： 1.肝胃不和型：症见肝区胀痛，肝脏肿大，脘闷食少，或有恶心、腹胀，舌质淡，

34、苔薄 白，脉弦。 当以疏肝和胃为治; 2.肝胆湿热型：症见肝区胀痛，肝脏肿大，脘闷食少，口苦口干，或有恶心，大便秘结， 小便短赤 黄腻，脉弦。当以清热利湿为治; 3.脾虚湿盛型：症见肝区不适，乏力，纳少，餐后腹胀，或伴胸闷、恶心，大便溏，小 便清长，舌 印，脉濡细。当以健脾化湿为治; 4、气血瘀阴型：肝脏肿大，肋下刺痛、舌质暗，边有瘀斑、瘀点。当以养阴活血为治; 5、脾气虚弱型： 精神萎靡、气短乏力、食后腹胀、大便稀溏不成形。当以健脾益气为 治; 6、肝肾阴虚型：右肋隐痛、腰酸乏力、手足心热、口干。当以滋养肝肾为治; 7、痰淤交阻型：长期应酬饮酒导致酒精性脂肪肝、肝区疼痛或压痛明显，苔淡黄。当

35、 以化痰消瘀 为治. 糖尿病的病因病机 祖国医学对糖尿病很早就有记载和论述，如金匮要略说： “男子消渴，小便反多， 饮一斗，小 便亦一斗“。 外台秘要谓： “虽能食多，小便多，渐消瘦“。 古今录 验日； “渴而饮水多， 小便数，有脂似麸片甘者，皆是消渴病也“。在最早的中医文献 黄帝内经素问 灵枢中 、 多有论述，把本病的特征“三多一少”及糖尿都描绘出来了。所以糖尿病属于中医的 “消渴” 、 “消瘅”范畴。关于本病的病因、临床表现、并发症、治疗等都有很多论述记载。 灵枢师传篇 日： “善食而瘦” 干金要方说： 。 “消渴之人，愈与未愈，常须虑有大痈“。 河间六书又说： “夫消渴者，多变聋盲目疾“

36、。辨证论冶更为详尽。这些记载说明中 医很早对本病就有了认识， 比现代医学对本病的认识要早一个多世纪，是祖国医学中光辉 的一页. 其气阴两虚是消渴的主要病机，脾肾是其主要病变脏腑。糖尿病，尤其是非胰岛素依赖 型糖尿病， 发病年龄偏高，多在 40 岁以上，所谓“年四十，阴气自半矣” ，正气渐衰，脏 腑脆弱，若再加上 病邪外袭，致多饮、多食、多尿和消瘦等症。经云“女子七岁，肾气 盛五七阳明及脉衰；丈 夫八岁， 肾气实五八肾气衰” 双曰 ， “邪气盛则实， 精气夺则虚” 素 问.通评虚实论 ， （ ） 而“人始生，先成精” （灵枢经脉篇 ） 。肾者藏精，为先天 之本，故有遗传倾向的人也就 是先天不足、

37、肾阴亏损的体质，加上后天失养，必致消渴病。临床上每多见到“形盛气 衰”之人， 形体肥胖，脾虚升降失常， “气虚形虚”者，正气不足得以外显，正所谓“三消者，本 起于虚” 。 另外，气阴两虚是消渴病发病的关键因素， “阴化气，阴成形” ，故阴精亏损则形 体必见消瘦， 而“阴虚则无气，无气则死矣” ， “脾胃之气既伤，而元气亦不能充，诸病之 所由生也” ，气与 阴互根互用，气旺精足则阴平阳秘，气耗阴损则邪必凑之，而发本症。据 统计，临床上气阴两虚 型占绝大多数，达 80%以上，并见运用益气养阴法为主治疗该病， 取得较好效果。由此可见，气阴 两虚、脾肾不足乃消渴之本。 若病程日久，阴损及阳，必致阴阳两

38、虚，甚则表现肾阳式微之候，气化失职，水液有降 无升，小 便清长而多尿，水液不得蒸发上升以化津，故见口渴多饮而渴不止，肾阳虚不能 温煦脾胃，水谷 之精微不得蒸发输布，周身脏腑之精微随小便而排出，故多食而善饥，腰 为肾之府，肾虚则腰酸 楚不适。 外台秘要消渴门曰“肾气不足，虚损消渴，小便数， 腰痛” 。 阴亏肺失滋润，日久可并发肺痨；肝肾同源，肾精亏肝失所养，精血不能上承于耳 目，则可并发 白内障、雀盲、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉淤阻，蕴毒成脓，发为疮 疖、痈疽。阴虚燥热 内积，炼液成痰，痰阻经络，蒙憋心窍而为中风偏瘫。阴损及阳，脾 肾衰败，水湿潴留，泛滥肌 肤，则成水肿。若津液极度耗损，虚阳

39、浮越，可见面红、头痛、 烦躁、恶心、呕吐、目眶内陷、 唇舌干红、息深而长等症。最后可致阴竭阳亡而见昏迷、 四肢厥冷、脉微细欲绝等危象。气虚行 血无力，热迫血行，熬煎脉络，则致血淤内停或阴 痹胸阳而成胸痹，或阻于四肢而成顽麻，均是 日久所变之症，不可不知。 糖尿病的症状： (1)根据临床主要症状分类。在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。上消 主症为烦渴 多饮、口干舌燥；中消主症为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症为尿频量多， 尿如脂膏。 这种分类方法有些片面，因为临床上三多症状并不是截然分开，往往同时存在， 仅表现程度上有 轻重不同而已，故治疗上应三焦兼顾、三消同治。 医学心悟三消

40、篇说：“治上消 者宜润其 肺，兼清其胃” 、 “治中消者宜清其胃，兼滋其肾” 、 “治下消者宜滋其肾，兼补其肺”可 谓经 验之谈。 (2)根据阴阳偏盛偏衰分型。分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。中医药治疗糖尿病确 有临床疗效。 一是通过综合调节作用，补五脏，益精气，祛瘀血，标本同治，使体内的阴 阳失调、气血紊乱、 脏腑功能虚弱恢复正常，二是中药确有一定的降糖作用。 根据阴阳偏盛偏衰分型，我国著名糖尿病专家、中国中医研究院广安门医院林兰教授将 糖尿病辨 证分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。 阴虚热盛型主证：烦渴多饮，多食易饥，尿频量多，大便干结，尿色混黄，舌红少津， 苔黄而燥， 阴虚热盛是糖

41、尿病早期的常见证型。见于糖尿病的早期阶段，患 脉滑数。治则：滋阴清热。 者大多未出现血管、神经并发症，绝大部分患者均有多饮、多尿、多食等典型的“三多” 症群。辨证 要点是烦渴多饮，小便频数，大便干结，舌红苔黄少津。基本病机为阴津亏耗， 燥热偏盛，故治 当滋阴清热为主。阴虚热盛型治疗用药大多寒凉，不宜长期服用，以免寒 凉损伤脾胃。对于脾胃 素虚或老年糖尿病患者需用滋阴清热药时，剂量亦不宜过大，否则过服寒凉重剂可引起 胃脘不适， 腹胀腹泻等胃肠道不良反应。 气阴两虚型主证：典型的多饮、多尿、多食等不 明显，口咽干燥，神疲乏力，气短，腰膝酸软， 大便干结，或兼心悸自汗，或眩晕耳鸣， 或肢体麻痛，或视

42、物模糊，舌体胖或有齿印，舌苔白， 脉沉细。治则：益气养阴。 气阴两 虚是糖尿病中最为常见的证候，大多由阴虚热盛型转变而 来，少部分可见于初诊的老年糖尿病人，临床以口干，乏力，气短，舌胖苔白，脉沉细 为辨证要 点。对于气阴两虚型糖尿病患者也可选用玉液汤、玉泉丸、降糖甲片等治疗。 气 阴两虚兼瘀型主证：三多症状不明显，口干，乏力，心悸气短，眩晕耳鸣，腰膝酸软，肢体 麻 痛，视物模糊，胸闷胸痛，或兼双下肢微肿，或兼中风偏瘫，血液流变学异常，甲皱微 循环异常， 血小板聚集增强，舌体胖，舌质暗或紫暗有瘀斑，舌腹静脉紫暗怒张，脉沉细。治则： 益气养阴， 活血化瘀。 气阴两虚兼瘀是糖尿病合并症最为常见的证型

43、，其特征是：病程 相对较长，多 见于糖尿病的中后期。燥热标证已退，典型的多饮、多尿、多食的三多症状不显著， 多合并视 物模糊，眩晕心悸，肢体麻痛，水肿胸闷胸痛，中风偏瘫等并发症。临床表现 以口干，乏力， 气短，舌胖质暗为特征。充分反映了气阴两虚兼瘀的病机特点。治疗上应 益气养阴，活血化瘀。 阴阳两虚型主证：腰膝酸软，气短乏力，口干饮水不多，畏寒肢冷，颜面或下肢水肿， 食欲减退， 大便溏泻或泄泻便秘交替出现，小便混浊如膏，面色苍黄晦暗，耳轮干枯，齿 摇发脱，阳痿，舌 淡暗，苔白而干，脉沉细无力。治则：育阴温阳、补肾活血。 阴阳两虚 证多见于糖尿病合并 症中后期。此型病人病程长，合并症多，病情复杂

44、，病变部位可累及五脏六腑，其中以 心肝脾肾 为主，但关键在肾。其病机为消渴病日久，阴损及阳，脏腑功能严重受损，气机 升降失常，血液 运行受阻，水液代谢障碍而致阴阳俱虚，湿浊瘀血内阻。治疗上应滋阴温 阳，补肾活血，兼以利 湿化浊。方中六味地黄丸滋阴补肾；芡实、金樱子固肾涩精；桂枝、 附片温补肾阳；丹参、葛根 活血化瘀；泽泻、猪苓、茯苓利湿化浊。 A、 脾虚型 1、主要症状：身体困倦、疲乏无力、少气懒言、肢体酸软、形体消瘦、口干口 渴、 尿混浊味甜、大便干稀不稠、或能食而消瘦、或食少而腹脏、舌质红、苔白而干燥少津、 脉弱无 力。2、治法；健脾益气，养胃生津。 B、脾虚肺胃蕴热型：1、主要症状：身体

45、倦 怠、疲乏无力、四肢酸软、体重减轻、善饥多食、烦 渴多饮、口干唇燥、舌质偏红、苔黄 腻少津、脉数无力。2、治法：补益脾胃，清热生津。 C、脾虚肝郁型：1.主要症状：身体溃乏、四肢无力、气短懒言、饮食减少、口苦咽干、 口渴欲饮、 精神忧郁或烦燥易怒、两肋脏满、嗳气不舒、头晕耳鸣、苔薄黄、脉弦数细。 2、治法：健脾舒肝 益气生津。 D、脾虚肝肾阴虚型：1、主要症状：疲乏无力、倦怠懒言、四肢酸软、形体消瘦、腰酸、 腰疼、 头晕耳鸣、两目干涩、视物模糊、咽干口燥、尿频量多、混浊如脂盲、舌质干红少津， 脉虚数。2、 治法；健脾益气 滋养肝肾。 E、脾肾两虚气弱型：1、主要症状：倦怠懒言、 四肢无力、饮

46、食减少、腰膝酸软、头晕耳鸣、肢 体欠温、畏寒怕冷、阳痿早泄、下肢浮肿、 大便不实、小便频数、口干口渴多饮、舌淡红、脉沉 细弱。2、治法：健脾补肾 益气温阳。 F、气阴两虚血瘀型：1、主要症状：屡治不愈、日渐消瘦、口干咽燥、头晕头疼、肢体 麻木、灼 热、疼痛、胸闷疼痛、大便干燥、舌质暗红、舌边有瘀斑、脉细弱。2、治法：益 气养阴、活血逐 瘀通络。 G、消渴型：1、主要症状：烦渴多饮、口舌干燥、小便频繁量多、 舌也赤红、苔薄黄、脉洪数或 弦滑。2、治法：清热闷燥 生津止渴。 (3)阴阳辨证与脏腑 辨证、气血津液辨证相结合分型，北京协和医院分为阴虚型、阴虚火旺型、气 阴两虚型、 气阴两虚火旺型、阴阳

47、两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗。1991 年全 国中 医糖尿病学会辨证标准协作组通过 1504 例糖尿病临床观察分为五期五型论治，分期为糖尿 病 前期(期)、 糖尿病症状期(期)、 合并症早期(期)、 合并症中期(期)、 合并 症重危期(期)。 期：糖尿病前期 形体多数超重或肥胖，食欲旺盛，貌似健壮，精力体力有所减退； 无典型的糖尿病症状； 空腹血糖正常或稍高，但餐后有高血糖及糖尿，口服葡萄糖耐量试 验异常，血脂多数偏高； 可伴有期高血压，无其他血管神经并发症； 病机特点：阴虚为 主。 期：糖尿病症状期 典型的糖尿病症状如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等； 血糖、 尿糖、糖基化血红

48、蛋白均高，血脂多数偏高； 可伴有高血压，无其他血管神经并发症； 病机特点：阴虚化热。 期：合并症早期 出现临床血管神经并发症，具有下列一项者即可：早期神经病变。电生理检查运动或感觉 神经 传导速度减慢，或植物神经功能紊乱或植物神经功能检查异常。荧光血管造影或眼 底镜检查， 视网膜病变期。早期糖尿病肾病。在排除泌尿系感染、酮症酸中毒、 心力衰竭、原发性 高血压、运动等情况下，尿微量白蛋白排泄率 20200g/min(30300mg/24h )。可伴有大血 管病变：如高血压、冠心病、下肢血管 病等。 病机特点：气阴两虚，络脉瘀阻。 期：合并症中期 合并症加重至功能失代偿， 具备下列一项即可：糖尿病视网膜病变期。临床糖尿病肾 病(尿蛋白0 5g/24h)至 肾功能失代偿。糖尿病性心脏病至心功能失代偿。典型的糖尿病神 经病变表现，如肢体麻木疼痛，肌肉萎缩，顽固性腹泻，阳痿，神经源性膀胱等。 病 机特点：阴损耗气及阳，而致气阴两伤或阴阳两虚，络脉瘀阻，痰瘀互结。 期：合并症 晚期 合并症严重，或脏器严重损害，或器官或肢体残废，具有下列一项即可：糖尿病视 网膜病变导 致失明。糖尿病肾病肾衰进入尿毒症期。糖尿病性心脏病出现急性心肌梗塞、严重 心律紊乱、 心力衰竭，甚至猝死。糖尿病合并急性脑血管病。严重的糖尿病性肢端坏疽。 病