腰椎病历.doc

1、1 昆明平善骨科医院 中医理疗科（腰椎） 患者病历记录本 姓名：_ 年龄：_ 联系方法：_ 诊断：1、_ 2、_ 3、_ 科主任：_ 治疗组：_ 治疗医生：_ 入院日期：_ 2 使用说明 1、本病历为昆明平善骨科中医理疗科特有病历，使用范围为门诊病人及住院病 人。 2、本病历做为中医理疗科对患者的诊疗记录，方便患者的疗效观察、病情变化 记录、回访、教学、各组绩效考核。 3、各组医生按本病历要求认真真实填写本病历，不可有空白不填处、如有需要 上级签字处应及时让上级医师签名。治疗最后一天由组长交给科主任保管， 如有不交的情况不记录该患者产生的绩效。 4、本内容包括：基本信息、大病历、病情评估表、回

2、访表、治疗记录表、粘贴 表（相关检查结果、中药第三联、治疗单第三联、 ） 。 5、理疗科病人如有治疗三天效果不明显者，主管治疗医师组的组长应及时交班， 如发现治疗效果差而且又不交班者，每发现一位患者组长扣发当月绩效工资 5%、治疗师扣发 3%。每个组组长负责患者开中药的工作，并在服完当次所 开中药后告知科主任决定是否需要再次中药处方（如没有完成又无正当理由 者扣组长当月绩效 3%） ，治疗师负责治疗期间的回访及治疗结束后 7 天的回 访工作（如没有完成又无正当理由者扣治疗师当月绩效 3%， ） 。 6、在治疗期间如有患者投诉，并经查明确实为医师责任者，第一次扣除该组成 员当月绩效工资 10%，

3、第二次及以上者，扣除当月全部绩效工资。 7、治疗期间如发现给患者少做或漏做，又无正当理由者，每项扣除治疗师当月 绩效工资 3%. 总结表 病例完成度 患者效果 服务态度 有无扣罚 其他 3 病历表 姓名： 性别： 年龄： 电话： 主诉； 现病史： 既往及特殊病史： 体格及专科查体： 辅助检查项目（有相关报告单的粘贴在后页） ； 诊断（中医、西医病名）： 治疗方案： 上级医师意见： 上级医师签名： 治疗医师签名： 4 回访表 中药处方及日期 西药处方及日期 第一次 第二次 第三次 第一次 第二次 第三次 治疗记录 日期 项目 电针 中频 中药涂擦 牵引 推拿复位 患者签名 医师签名 第三天效果

4、及现症状 签名： 第六天效果 及现症状 签名： 第九天效果 及现症状 签名： 1、治疗的第 3、6、9 天科主任是否为您做过相关检查及询问病情变化。 是 否 2、治疗的每一天您的治疗师是否为您做过相关检查及询问病情变化。 是 否 3、您对本疗程的治疗效果评价。 1、效果明显 2、效果一般 3、没有效果 4、您的治疗医师在治疗过程中对您的服务态度。1、认真负责 2、一般 3、不闻不问 4、服务态度较差 总结效果、技术、服务（科主任书写并签名）： 请您对我们的治疗和服务提出宝贵意见，再次感谢您对我们的信任和支持： 回访结果： 发现问题及解决办法： 5 腰椎间盘突出症康复评定表（治疗前） 评定日期

5、项 目 内容 分数 月 日 无痛 25 分 活动或行走半小时以后出现疼痛，但程度较轻 15 分 活动或行走 15 分钟后出现疼痛，但可忍受 5 分腰痛 疼痛难忍，不能行走，影响睡眠， 0 分 无痛 15 分 活动或行走半小时以后出现疼痛或麻木，但程度较轻 10 分 活动或行走 15 分钟后出现疼痛或麻木，但可忍受 5 分 疼 痛 下肢痛或麻 木 疼痛难忍，不能行走，影响睡眠， 0 分 正常 5 分 曲度消失或侧弯 3 分 曲度反弓 0 分 椎旁无压痛及叩击痛 5 分 椎旁压痛存在，没有引出下肢放射痛 3 分 腰部体征 椎旁压痛伴有下肢放射痛 0 分 直腿抬高试验 60： 5分 ； 40 和 6

6、0： 4 分 ； 20 和 40： 2 分 ； 20： 0 分 ； 膝腱反射 正常：2 分；亢进或减弱：1 分；消失：0 分 跟腱反射 正常：2 分；亢进或减弱：1 分；消失：0 分 肌力 4级 或 以 上 ： 4分 ； 3级 ： 3分 ； 2级 ： 2分 ； 1级 或 以 下 ： 1分 。 前屈40 9 分 20前屈40 6 分 10前屈20 3 分前屈 前屈25 9 分 15后伸25 6 分 10后伸15 3 分后伸 后伸10 0 分 左右旋转35 9 分 20左右旋转35 6 分 10左右旋转20 3 分 腰 椎 活 动 范 围 左右旋转 左右旋转10 0 分 床上翻身 穿脱袜子 下蹬后

7、站起 上下楼梯 ADL 洗澡 每项如完成容易：2 分；勉强完成：1 分； 不能完成：0 分。 总 分 100 注 ： 级 ： 95 分 ； 级 ： 80 分 ， 95 分 ； 级 ： 60 分 ， 80 分 ； 级 ： 40 分 ， 60 分 ； 级 ： 40 分 。 存在问题： 康复目标： 6 康复治疗计划： Vas法疼痛评分尺（在表情下打“” ） （治疗前） Vas法疼痛评分尺（在表情下打“” ） （治疗后） 相关单子粘贴处 （报告单、处方、治疗） 7 腰椎间盘突出症康复评定表（治疗后） 评定日期 项 目 内容 分数 月 日 无痛 25 分 活动或行走半小时以后出现疼痛，但程度较轻 15

8、分 活动或行走 15 分钟后出现疼痛，但可忍受 5 分腰痛 疼痛难忍，不能行走，影响睡眠， 0 分 无痛 15 分 活动或行走半小时以后出现疼痛或麻木，但程度较轻 10 分 活动或行走 15 分钟后出现疼痛或麻木，但可忍受 5 分 疼 痛 下肢痛或麻 木 疼痛难忍，不能行走，影响睡眠， 0 分 正常 5 分 曲度消失或侧弯 3 分 曲度反弓 0 分 椎旁无压痛及叩击痛 5 分 椎旁压痛存在，没有引出下肢放射痛 3 分 腰部体征 椎旁压痛伴有下肢放射痛 0 分 直腿抬高试验 60： 5分 ； 40 和 60： 4 分 ； 20 和 40： 2 分 ； 20： 0 分 ； 膝腱反射 正常：2 分；

9、亢进或减弱：1 分；消失：0 分 跟腱反射 正常：2 分；亢进或减弱：1 分；消失：0 分 肌力 4级 或 以 上 ： 4分 ； 3级 ： 3分 ； 2级 ： 2分 ； 1级 或 以 下 ： 1分 。 前屈40 9 分 20前屈40 6 分 10前屈20 3 分前屈 前屈25 9 分 15后伸25 6 分 10后伸15 3 分后伸 后伸10 0 分 左右旋转35 9 分 20左右旋转35 6 分 10左右旋转20 3 分 腰 椎 活 动 范 围 左右旋转 左右旋转10 0 分 床上翻身 穿脱袜子 下蹬后站起 上下楼梯 ADL 洗澡 每项如完成容易：2 分；勉强完成：1 分； 不能完成：0 分。 总 分 100 注 ： 级 ： 95 分 ； 级 ： 80 分 ， 95 分 ； 级 ： 60 分 ， 80 分 ； 级 ： 40 分 ， 60 分 ； 级 ： 40 分 。 存在问题： 康复目标： 8 康复治疗计划： 医师签名：