脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理.doc

1、脑血管病患者吞咽困难的评定和康复护理 南京医科大学脑科医院 方军 你知道全面评估吞咽功能异常的金标准是什么吗？A：洼田氏饮水试验；B：电视透视检查 阅读本文之前，您对吞咽困难的 危险性和严重性怎样理解？ 吞咽困难，如影随行伴随着众多老年脑卒中患者。 吞咽困难是脑卒中的一种并发症 , 是指当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔咽、喉等处病变时可造成吞咽运动障碍。脑卒中病人吞咽困难的特征是不能安全地把食团从口运送 到胃而误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动障碍。 吞咽困难的危险性和严重性到底有多少？ 到医院就诊的脑卒中病人中有 45%发生吞咽困难；有吞咽困难的清醒卒中病人，6 个月内的死亡

2、率大约占 33%左右；而无吞咽困难的清醒卒中病人 6 个月内的病死率不足 10%。 卒中后吞咽困难直接导致： 误吸和支气管肺炎。大部分吞咽困难病人最早期的危险是将食物或分泌物误吸入支气管树，直接导致窒息和肺部感染。如果误吸反流的胃 内容物，则会发生化学性肺炎。吸入性肺炎显著增加卒中病死率，占卒中相关死亡的 34%，是卒中后第一个月内死亡的第三大原因。 脱水及营养不良。 吞咽困难的发病机制 吞咽是怎样发生的？ 吞咽从功能上分四个阶段： 口准备阶段：通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食物围在口中，避免从口角流出或提前跨过舌根进 入咽部。 口阶段：是舌推进食团开始

3、向后运动到进入咽部之前的过程。其中舌的收缩变形及推动作用很重要。前两个阶段是自主阶段。 咽阶段：指食团从进入口咽部到通过 食管上括约肌(也称环咽肌)进入食管的过程。此阶段咽结构发生一过性变化，即开放食管入口，封闭喉入口，吞咽完毕后咽结构逆转回复，重建呼吸道。这里包括几个关键动作：软 腭上提封住鼻咽，舌骨前上运动，喉部提升，声带关闭，喉前庭关闭，会厌向后反折，舌继续推进收缩，环咽肌打开，整个吞咽过程持续约 1 秒。 食管阶段 吞咽困难的表现： 口准备阶段异常表现为咀嚼不能，吞咽延迟或缺乏，对食团控制力减弱导致食物提前进入尚未准备好吞咽的咽部导致误吸。 吞口阶段异常表现为唾液积聚在口中，流涎。饮水

4、时发生流涎或误吸。食物滞留在口腔一侧，吞咽启动困难，分次吞咽，误吸。 吞咽阶段异常表现为鼻返流或鼻音，上部咽括约肌异常也有鼻返流，舌肌力弱导致吞咽阶段延长。 吞咽反射延迟或缺乏，喉关闭不良出现进食时咳嗽或气哽、误吸。 反复吞咽动作，吞咽后咽部滞留，误吸后咳嗽、食物哽在喉部感。 误吸是吞咽困难的一个表现，指食物或唾液侵入气道，并进入到真声带以下的气管。安静误吸指唾液或食物进入真声带以下但没有咳嗽或其他可见的表现。其发生率可达 40% 。穿透，指食物或唾液侵入气道，但未进入到真声带以下的气管。穿透和误吸的生理基础是多方面的，吞咽中任何一个阶段的损伤都会出现食物与液体误吸，其中关键阶段是吞咽。 误吸

5、是发生肺炎最显著的危险因素。 吞咽障碍的功能评价 洼田氏饮水试验： 患者端坐，喝下 30ml 温开水，观察所需时间和呛咳情况 分级 表现 1 级(优) 能顺利地一次将水咽下 2 级(良) 分 2 次以上，能不呛咳地咽下 3 级(中) 能 1 次咽下，但有呛咳 4 级(可) 分 2 次以上咽下，但有呛咳 5 级(差) 频繁呛咳，不能全部咽下 正常： 1 级，5 秒之内;可疑： 1 级，5 秒以上或 2 级;异常： 3，4，5 级 疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 级; 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 2 级; 无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定 3 级以上; 仪器检查

6、： 电视透视检查(修正的吞钡实验)能够对临床检查不能发现的误吸病人进行明确诊断，并且是全面评估吞咽功能异常的金标准。通过应用液体、糊状液体、固态的对比钡剂，观察 正、侧位像上口、咽活动，并测量一些参数，如：食团通过时间，吞咽反射的延迟时间，可以发现各个吞咽阶段是否存在异常及其原因，误吸是否发生，其时间、严重程度、机制。 对安静误吸有较高使用价值。 康复训练的有效性和时间窗 目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力;另一方面 据报道：急性脑卒中吞咽障碍 85% 以上经过康复训练得到改善，而 在慢性

7、脑卒中吞咽功能障碍中只有 30% 能进行康复训练，有效者仅为 67%，11% 以上需终生鼻饲营养。 还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。早期康复指征：生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 早期康复指征： 生命体征平稳、意识清楚，症状不再发展后 48 小时。 由此可见，随着康复时间延长，康复疗效呈递减趋势。 康复训练的方法 吞咽中枢位于双侧大脑皮质运动区和运动前区，一侧受损后另一侧可以代偿，这使得脑卒中后吞咽障碍的恢复成为可能。目前国内外主要采用间接和直接吞咽训练方法及吞咽策 略来促进吞咽功能的恢复。 一、间接吞咽训练(基础训练) 1

8、.声门上吞咽： 也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸的方法 。这一吞咽方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导 下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样可以清除咽部的滞留食物。 2.吞咽功能训练 舌肌训练 让病人舌做水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或者用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱 布轻轻持舌进行上下左右运动。当病人舌有一定运动功能时，治疗人员用手指指其面颊某一部位，病人试用舌顶推，以增强舌肌力量。也可让病人伸舌于口外，治疗人员用吸管或压 舌板刺激其舌尖部，

9、并使其在口内、外活动。还有舌控制法：即将舌尖放在门齿之间并做吞咽动作。 咽部冷刺激： 用冰棉签轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。 运动训练方法 即咽收缩练习：这一方法目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。 增强口面部肌群运动，舌体运动和下颌骨的张合运动：让病人空咀嚼、皱眉闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动 在训练过程中最可能遇到的困难 是病人的配合度的问题，请思考如何 解决？ 二、直接吞咽训练(摄食训练) 包括进食体位，食团入口位置，食团性质(大小、结构成分、温度、外观、味道等)，进食环境等。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练

10、为主。对中度 - 重度吞咽障碍病人， 经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。 进食体位：因为口、咽吞咽困难常同时存在，所以体位选择既要有代偿作用，又要安全。一般认为躯干与地面成 45 。 或以上角度最安全。有建议进食体位可采用做直，或 至少 45 。 半坐位，头稍前屈。或者取躯干 30 。 仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，辅助者位于病人健侧。这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返 流及误吸。如果不坐起也可采用健侧卧位。 食物的形态：食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则来选择。容易吞咽的食物特征是密度均一，有适当粘性，不易松散，通过咽及食道时容易

11、变形，不在 黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。一般认为神经性吞咽困难的病人容易误吸液体，最容易吞咽的食物是泥状食物。稠的食物较为安全。泥状食物推荐给口准备 阶段损伤的病人，但纯粹的泥状食物难以满足病人的营养要求。也可以改善食物结构使其柔软、平滑。冷的食物有助于刺激吞咽反射。营养师可以指定食物内容。食物的滋味、温度、 外观要好，能引起病人的食欲。最好符合病人的习惯。 一口量：对病人进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸;过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。正常人一口量约 20ml，病人一般先 以少量开始(3-4)ml，然后酌情增加。 帮助饮食：进餐

12、前使用任何适合病人的技术，改善病人的口功能。食物应从中线上提供，以便病人能嗅到、看到，匙入口后，坚定地在舌前 1/3 向下后压，并倾出食物，然 后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽，只要有可能就让病人自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传递。 进餐环境：应建立起与试摄食时同样的，具备急救条件的医疗体制，如吸引器，具备急救知识的医护人员。进餐环境应安静、整洁。 进食器具包括勺子、吸管、杯子等。勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。吸管是液体摄取时的工具，语言治疗师可将其使用如同点眼器一样。杯子是使用带有切口的纸杯 子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等用具

13、进餐，目的是改善口腔内食团的运转以及提高病人自己进食的能力。 三、吞咽策略 转头策略：通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状窝汇合，通过张开的食管上括约肌进入食管。转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧，使 食物绕过喉前面的一侧，这就使食物不通过麻痹侧，提高咽对食团的推进力，使咽吞咽效率指数(口咽通过时间/食团顺利通过量)增高。属补偿性的策略。如果喉关闭不全，病人将 头转向患侧，可促进麻痹声带向中线运动。 下颌下降姿势：研究发现下颌下降姿势能扩大会厌谷的空间，并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。这一姿势也能缩窄喉的入口，从而保护气道。这是一种补偿性 策略。 空吞咽与交

14、互吞咽：每次吞咽之后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，防止食物在咽部聚集发生误吸。或者在每次进食吞咽后饮少量的水，既有利于刺激诱发吞咽发射， 又能除去咽部残留食物，称为交互吞咽。 点头样吞咽：会厌谷是容易存留食物的部位，颈部先后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以除去残留食物。 诱发吞咽反射的手法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。 卒中后吞咽困难病人尽可能经口进食。采取合适姿势及黏度的食物，并用补偿性策略就能安全经口进食者可不用胃肠营养，同时积极进行直接或间接手法的训练，促进吞咽功能 的恢复。如果病人

15、吸入危险性大，对并发症易感性大，就采取间接方法，如果误吸可能性小，并且抢救设施齐全，可采用直接方法。 四、摄食中特殊情况处理 1.误吸的预防 保持口腔卫生;每日做颈部的被动或主动运动，防止颈部后倾，肌肉挛缩所致的吞咽不利;指导病人做交互吞咽、侧方吞咽或点头样吞咽训练，去除咽部残留食物;咳嗽训练，努 力建立排出气管异物的各种防御反射。 2.正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托病人弯腰低头，使下颌靠近胸前，在病人肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出;或者站在病人背后，将手臂绕过 胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。

16、 小结 卒中后吞咽困难直接导致误吸和支气管炎及脱水和营养不良； 电视透视检查可以发现安静误吸，是全面评估吞咽功能异常的金标准 对卒中后吞咽障碍的患者应早期评估和早期治疗。 参考文献： 1、王拥军 卒中单元 科学技术出版社 2002 年 2、 KellyJH,BuchholzD. Nutritional Management of the Patients with a Neurological. ENT J 1996,75(5) 3、 贾子善，张清丽 脑卒中吞咽功能障碍的康复 中国康复医学杂志，1995，10 (6) 4、 梁爱华 脑卒中吞咽障碍 62 例康复护理 新乡医学远学报，2003，20 (3) 5、 杨锦媚，潘惠枕等 脑卒中吞咽障碍的康复护理现状 中华护理杂志，2005，40 (6) 6、 周维金，何静杰等 脑卒中吞咽障碍的评定与康复治疗 现代康复，1999，11 (3)