腹股沟疝的治疗.doc

1、腹股沟疝的治疗 姓名：钱敏 学号：132201011449 专业 ： 临床医学 班级：2013 级 目的 探讨目前腹股沟疝的外科方法，指导临床治疗方法的选择。方法 通过 腹股沟区的解剖结构疝的发病机制及各种治疗方式进行比较分析。结果 在注 重解剖结构的基础上，可因人而异选择不同术式，总体上无张力疝修补在手术 时间、术后恢复、术后复发要优于传统张力修补，可提倡门诊局麻无张力疝修 补术。结论 随着新材料研制及无张力疝修补手术的大力推广，可使术后疼痛 减轻，手术时间缩短、术后并发症减少，使疝修补作为门诊手术成为可能。 关键字：腹股沟疝解剖、分型、治疗。 1. 腹股沟疝定义及病因 腹股沟区是位于下腹壁

2、与大腿交界的三角区，腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹 股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气” 。 腹壁肌肉强度降低，腹 内压力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股 沟区更加薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。 此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生导致的排尿困难等疾病，致使腹压升 高，为疝的形成提供了动力。 2. 腹股沟区解剖 (1) Nyhus 认为腹股沟韧带并非真正的韧带，不应用其做修补2;(2) Condon 解剖后认为，腹横肌腱膜弓的存在，腹横肌的弓状下缘是用于腹股沟疝 修补的重要组织，同时该肌的完整性可防止腹股沟疝的形成;(3)S

3、handalakis 和 Mv Vay 认为，95%的人体中腹内斜肌下缘的肌肉组织并未与腹横肌融合，不 存在联合腱。通常腹股沟疝修补所用的组织是腹横肌腱膜，腹内斜肌腱膜和腹 直肌鞘的外侧3;(4)腹横筋膜大部分为一较薄的结缔组织层，而在腹股沟部 发育较好，是腹外疝的第一道屏障，腹横筋膜层的修复是疝修补的关键1 ； (5)Fruchaud 在 1956 年提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)，由腹股 沟韧带和髂耻束分隔为上下两区域，上有内环和直疝三角，此区缺陷导致腹股 沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过，此区缺陷导致股疝。 3. 腹股沟疝的分型及其临床表现 （1）.

4、可复性疝 临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、 劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、 消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块 可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈 带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块 向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿 块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块 即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳 缓慢。疝块回纳后，检查者可用示

5、指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的 外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验， 确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手 指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。 （2）.滑动性斜疝 临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前 壁发生黏连。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性 疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为 1：6。在手术修补时，防止滑出的盲 肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。 （3）.嵌顿性疝 常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突 然增大，并伴有明

6、显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且 有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局 部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠 梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄 性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易 被忽略。 （4）.绞窄性疝的临床症状多较严重 患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹 部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为 血性积液；X 线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数 渐上升，甚至

7、出现休克体征。 （5）腹股沟斜疝和直疝的鉴别 斜疝和直疝的鉴别 斜疝 直疝 患者年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年人 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住内环 疝块不在突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少 4. 腹股沟疝的治疗 手术治疗 传统疝修补术：通过将缺损周围组织缝合修补疝环口。 疝补片无张力修补术：用一种补片材料覆盖缺损修补疝环口。 疝腹腔镜修补术：是通过腔镜完成

8、疝补片修补术。 传统疝修补术与无张力修补的比较 （1）5 年复发率传统疝修补术为 10%15%，无张力疝修补术为 2%。 （2）手术 时间缩短平均约 20 min。 （3）术后并发症减少。 （4）住院时间缩短。 （5）住院 费用变化不大。 腹腔镜疝修补术与无张力修补术的比较 （1）腹腔镜手术时间长于开放性手术。 （2）腹腔镜手术住院天数与开放性手术 差异无显著性。 （3）腹腔镜手术后疼痛轻于开放性手术。 （4）腹腔镜手术术后 恢复活动时间短于开放性手术。 （5）腹腔镜手术术后复发率与开放性手术差异 无显著性，低于非补片手术;（6）腹腔镜手术术后并发症与开放性手术差异无 显著性，但内脏、血管、神

9、经损伤高于开放性手术。 手术并发症 除与一般外科手术带有共性的并发症外 腹股沟疝手术后可有以 下主要并发症 (1)血肿或残留疝囊积液；(2)腹股沟区灼痛；(3)手术区腹肌无 力；(4)精索损伤；(5)膀胱损伤；(6)血管损伤； (7)腹腔镜插口疝。 非手术治疗 成人腹股沟斜疝不能自愈 且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但遇 有特殊情况不宜手术时,可暂缓。手术暂缓期间，可佩戴疝带紧压疝环。因长期 佩戴疝带可使疝内容物与疝囊颈粘连 易致难复性疝，故一般不予推荐。 (1)手术暂缓条件：妊娠 6 个月以上者 因子宫常将肠襻推向上腹部 疝 发生的机会较少；身体极度衰弱或患有严重心血管及肝 肾等重要脏器

10、疾病 不能耐受麻醉及手术者；手术部位有皮肤病患者；有明显的疝发诱因而 未能得到控制者，如前列腺肥大、肝硬化腹水、慢性支气管炎 肺气肿等； 多种疾病活动期的患者 如糖尿病、结核病等（发生疝嵌顿或绞窄性疝必须手 术治疗者除外）；腹股沟区软组织存有感染病灶者 (2)疝带禁忌证：下列情况 应视为应用疝带的禁忌：不可回复、嵌顿， 肠梗阻和绞窄性疝是绝对禁忌；巨大的疝或囊口甚大者；并发有精索鞘膜 积液或睾丸下降不全者，不宜用疝带治疗。 (3)疝带使用法：疝带必须根据病人的体态和疝囊口的大小定制 使用时 首先回纳疝内容物入腹腔，将疝帽覆盖于腹股沟管疝内环处 使腹股沟管恰好 闭合 以阻止疝块突出，然后固定腰围

11、 疝带一般白天活动时佩戴 夜间除去。 随着新材料的研制和无张力疝修补手术的大力推广，使疝修补手术术后 疼痛减轻，手术时间进一步缩短，术后并发症减少使疝手术进一步作为门诊手 术成为可能。为进一步减少医疗费用支出和医疗。 参考书目： 1 李富年，周荣祥，李扬.腹壁与疝外科学.北京：人民卫生出版社， 2004，195:211-240. 2 马颂章.腹股沟疝的分类和临床意义.腹部外科，2004，17（1）：6-8. 3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗 方案（修订稿）.外科理论与实践，2004，9(1):84. 4 王绍山.腹股汉疝修补材料研究进展.现代中西医结合杂志， 2005，14（15）：2066. 5 胡三元，王忠.腹腔镜外科手术彩色图谱.济南：山东科学技术出版社， 2004，96-100. 6 朱健，顾钧.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔 镜疝修补术的临床比较.临床外科杂志，2005，13(2):91-93. 7 李健文.腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用.外科理论与实践， 2005，10(2):121. 8 周丁华，卫冰.腹股沟疝不同疝修补术的疗效比较.中国普通外科杂志， 2003，12（11）：836-838. 9 张跃华.门诊局部麻醉下 Rutkow 手术的评价.腹部外科，2005，18（6）： 341.