膝关节骨关节炎临床路径.doc

1、膝关节骨关节炎临床路径 （2011年版） 一、膝关节骨关节炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膝关节骨关节炎（ICD-10:M17） 行关节镜下清理术（ICD-9-CM-3:80.8603） 。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， 骨关节炎诊治指南 （2007年版） 。 1.症状：反复膝关节疼痛，可伴有关节肿胀、僵硬、 无力及活动障碍等。 2.体格检查：患膝可出现畸形、肿胀、周围压痛、活 动受限等。 3.辅助检查：X线检查（站立或负重位）显示关节间隙 改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据临床诊疗常规-骨科学分册 （中华医

2、学会编著， 人民卫生出版社） ， 骨关节炎诊治指南 （2007年版） 。 行关节镜下清理术指征： 1.轻至中度的骨关节炎患者，或伴有游离体； 2.严格保守治疗效果不佳； 3.全身状况允许手术。 （四）标准住院日为7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M17膝关节骨关节炎疾病 编码。 2.轻至中度膝关节骨关节炎。 3.严格保守治疗效果不佳。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾

3、病筛查（乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病） ； （3）胸部X线平片、心电图； （4）膝关节X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如膝关节MRI检查、 血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的 选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲 松。 2.术前 30 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 小时加 用 1 次抗菌药物。 3.术后2天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切 口、体温等情况适当延长使用时间。 （八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式

4、：区域阻滞、椎管内麻醉或全身麻醉。 2.手术方式：关节镜下膝关节清理术（包括关节灌洗、 滑膜切除、关节软骨损伤的处理、游离体取出、骨赘切除、 半月板手术、髁间窝与前交叉韧带撞击症的治疗） 。 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.必要时复查的项目：血常规、膝关节X线检查。 2.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原 则 （卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决 定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢 菌素，头孢曲松； （2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议 （中华骨科杂志.2008年1月.28卷.1期） ； （3）

5、骨关节炎治疗：参照骨关节炎诊治指南 ； （4）其他药物：消肿药物等。 3.功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常。 2.伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况） 。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.并发症：发生的可能性较小，但仍有一些患者因合 并疾病而出现血栓形成、关节腔积血、伤口或关节内感染 等，导致住院时间延长、费用增加。 2.合并症：老年人本身常有许多合并症，如骨质疏松、 糖尿病、心脑血管疾病等，麻醉和手术应激后合并症可能 加重，需同时治疗，而需延期治疗。 【相关资料 二、膝关节骨关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为膝关节骨关节炎（IC

6、D-10：M17） 行关节镜下清理术（ICD-9-CM-3：80.8603） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第0-2天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病 情 请相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 和决定手术方案 完成上级医师查

7、房记录等 向患者及/或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 委托书（患者本人不能签 字时） 、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/ 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 一级或二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图 膝关节正侧位+轴位片 根据病情：下肢血管超声、 肺功能、超声心动图、血气 分析等 长期医嘱： 骨科护理常规 一级或二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查 和化验 镇痛等对症处

8、理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱： 明日在区域阻滞麻醉或椎 管内麻醉或全麻下行关节 镜下膝关节清理术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管（必要时） 术区备皮 术前灌肠（必要时） 配血（必要时） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施 等） 入院护理评估 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第1-3天（手术日） 住院第2-4天（术后第1日） 住院第3-5天（术后第2日） 主

9、 要 诊 疗 工 作 手术 向患者及/或家属交代手术 过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相 应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、 生命体征情况等并作出相应 处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量（必 要时） 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在区域阻滞麻醉或椎管 内麻醉或全麻下行关节镜下 膝关节清理术 心电监护、吸氧（根据病情 需要） 补液 止痛等对症处理 输血（

10、必要时） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量（必 要时） 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及/或补晶体、胶体液 （必要时） 换药 镇痛等对症处理 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液 （必要时） 换药，拔引流管（必要时） 止痛等对症处理 主要 护理 工作 观察患者病情变化并及时报 告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量 等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变

11、化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天（术后第3日） 住院第5-7天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患膝正侧位片（必要时） 上级医师查房，进行手术及伤口评估， 确定有无手术并发症和切口愈合不良 情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证 明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意 事项，如复诊的时间、地点，发生紧 急情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况 良好，无明显红肿时可以停止抗菌 药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼 临时医嘱： 复查血尿常规、生化（必要时） 换药（必要时） 止痛等对症处理 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情 况，预约拆线时间） 1 个月后门诊或康复科复查 不适随诊 主要 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名