酒精性肝病诊疗方案.doc

1、1 酒疸（酒精性肝病） 【定义】：酒疸，指患者长期饮酒或近期过量饮酒后出现以纳差、乏力、 胁胀或痛、黄疸、右 胁下肿块为主症的一种病症。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。 相当于西医学中的酒精性肝病（表现为三种形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝 硬化）。 【诊断标准】 一、中医证候诊断标准。 （一）中医辨病依据：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分 (GB/T16751.1-1997)、中医临床诊疗术语。证候部分(GB/T 16751. 2-1997)。 患者有长期饮酒或近期过量饮酒史，临床上以乏力、胁胀或痛，右 胁下肿块为主要表 现。随着病情加重，可有神

2、经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。 （二）症候分型及辨证依据： 1肝郁脾虚证： 辨证依据：胁肋胀痛，心情抑郁不舒，乏力，纳差，脘腹痞闷，便溏，舌淡红，苔薄，脉弦 细 或沉细。 病因病机：情志不畅，忧思恼怒， 伤肝损脾，肝失疏泄，脾失健运，胃气阻滞而发病。 病位: 肝、胃。病性多为虚证，亦可虚实夹杂。 2痰湿内阻证： 辨证依据：胁肋隐痛，脘腹痞闷，口粘 纳差，困倦乏力，头晕恶心，便溏不爽，形体肥胖，舌 淡红胖大，苔白腻，脉濡缓。 病因病机：饮酒后因热伤冷，冷热交结，中阳被遏制，脾失健运，湿从内生而发病。 病位在脾、胃。病性多实证，亦可虚 实夹杂。 3、湿热内蕴证： 2 辨证依据：脘腹痞闷，胁肋胀痛

3、， 恶心欲吐，便秘或秽而不爽，困倦乏力，小便黄，口于，口 苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。 病因病机：长期饮酒，酒性燥易生湿热，湿 热积于中焦，中焦气机不畅发为此病。 病位：肝、脾、胃。病性属实。 4、肝肾亏虚证 辨证依据：胁肋隐痛，胁下痞块，腰膝酸 软，目涩， 头晕耳鸣，失眠，午后潮 热，盗汗，男子 遗精或女子月经不调，舌质紫暗，脉 细或细数。 病因病机：老者素来阴虚，或因长期饮酒，酒性燥 热， 热灼阴津，致肝肾阴亏而发病。 病位：在胃。病性属虚证。 5.瘀血内结证： 辨证依据：肋胀痛，胁下积块渐大，按之 较韧，饮食减少，体倦乏力，面暗无华，女子或见 经闭不行，舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，脉弦滑或 细

4、涩 。 病因病机：病久肝气郁滞，肝郁脾虚，脾失运化，气血运行不畅，血络不通，瘀血内生发为 本病。病位：在肝脾。病性属于实证。 二、西医诊断 西医诊断：参照 2010 年 1 月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的 酒精性肝病诊疗指南。 (1)有长期 饮酒史，一般超过 5 年，折合乙醇量男性40g/d, 女性20 g/d,或 2 周内有大 量饮酒史，折合乙醇量80 g/d,。但应注意性别、 遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公 式：g=饮 酒量 (ml)乙醇含量(%)0.8。 (2)临床症状 为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄 疸等；随着病情加重，可

5、有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。 (3)血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基 转移酶(ALT) 、Y 一谷氨酰转肽酶 3 (GGT)，总胆红素(TBil) ，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白 (CDT)等指标 升高。其中 AST/ALT2、GGT 明显升高（正常值的 6 倍以上）、MCV 升高为 酒精性肝病的特点。 (4)肝脏超声 显像或 CT 检查有典型脂肪肝表现。 (5)排除嗜肝病毒 现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。 符合第(1)、(2) 、(3)项和第(5)项或第(1) 、(2)、(4)项和第(5)项可诊断酒精性肝病；仅符 合第(

6、1)、(2)项和第(5)项可疑诊酒精性肝病。 【鉴别诊断】 一、中医鉴别诊断： 1、肝热病 二病发病时均可以表现为纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸。典型肝 热病有与类似 病人接触史，发病隐匿或急，多无长期饮酒史或短期大量饮酒史， 实验室检查肝炎标志物 异常，ALT 升高较 AST 升高更为明显。而酒疸有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史， 实 验室检查肝炎标志物正常，AST 升高较 ALT 更为明显，AST/ALT2/1,GGT 升高明显。二 病在病史及实验室检查上有差别。但亦有二者同时发病可能。 2、胆石症 二病发病时均可以表现为胁胀或痛、黄疸。胆石症多在 进食油腻食品后突然 发病。发病时右上腹疼痛剧

7、烈，多 为阵发性绞痛，发 生胆总管梗阻时黄疸明显，可伴寒战 高热等症，腹部超声检查可见胆结石表现。而酒疸有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史， 发病较缓，右上腹疼痛不明显，无寒 战高热等症，腹部超声检查无胆结石表现，二病在发 病特点及影像学检查上有差别。 二、西医鉴别诊断： 1、病毒性肝炎：二病发病时均可以表现为纳差、乏力、 胁胀或痛、黄疸。典型病毒性肝炎 有与类似病人接触史，发病隐匿或急，多无 长期饮酒史或短期大量饮酒史， 实验室检查肝 炎标志物异常，ALT 升高较 AST 升高更为明显。而酒精性肝病有确切长期饮酒史或短期 4 大量饮酒史，实验室检查肝炎标志物正常， AST 升高较 ALT 更为

8、明显， AST/ALT2/1,GGT 升高明显。二病在病史及 实验室检查上有差别。但亦有二者同 时发病 可能。 2、胆结石：二病发病时均可以表现为胁胀或痛、黄疸。胆 结石多在进食油腻食品后突然发 病，发病可与饮酒无关。发病时右上腹疼痛剧烈，多为阵发性绞痛，发生胆总管梗阻时黄 疸明显，可伴寒战高热等症，腹部超声检查可见胆结石表现。而酒精性肝病有确切 长期饮 酒史或短期大量饮酒史，发病较缓，右上腹疼痛不明显，无寒 战高热等症，腹部超声检查 无胆结石表现，二病在发病特点及影像学检查上有差别。 【入院检查项目】 一、必需的检查项目 1、血常规、尿常规、大便常 规+潜血 2、肝功能、肾功能、 电解质、血

9、糖、血脂、 C 反应蛋白 3、凝血分析 4、心电图、胸部 X 线片 5、腹部超声或 CT 6、甲肝、乙肝、丙肝等肝炎标志物 二、可选择的检查项目： 根据病情需要而定：如艾滋病、梅毒、血型、血清肿瘤标志物、血沉、胃镜、心肌酶谱等。 【治疗方法】 一、中医药治疗 （一）辨证选用口服中药汤剂或中成药 1、肝郁脾虚证 治法：疏肝理气，健脾化湿。 方药：柴胡疏肝散和四君子汤加减。 柴胡 10g 陈皮 15g 川芎 15g 香附 15g 5 枳壳 15g 白芍 30g 党参 15g 茯苓 30g 白术 20g 甘草 6g 2、痰湿内阻证 治法：健脾利湿，化痰散结。 方药：二陈汤加减 法夏 20g 陈皮 1

10、5g 茯苓 30g 厚朴 20g 苍术 15g 香附 15g 广藿香 30g 甘草 6g 3、湿热内蕴证 治法：清热利湿，化痰散结。 方药：茵陈蒿汤合三仁汤加减 茵陈蒿 20g 大黄 15g 栀子 15g 法夏 15g 厚朴 15g 通草 15g 滑石 30g 薏苡仁 30g 杏仁 15g 白蔻仁 15g 4、肝肾亏虚证 治法：滋补肝肾，化瘀软坚。 方药：一贯煎合加减。 当归 20g 生地 20g 北沙参 20g 麦冬 20g 枸杞子 20g 川楝子 15g 桃仁 15g 丹皮 15g 赤芍 15g 浙贝 30g 甘草 5g 5、瘀血内结证 治法：健脾化瘀，软坚散结。 方药：膈下逐瘀汤加减 桃

11、仁 15g 红花 10g 当归 20g 川芎 20g 赤芍 20g 五灵脂 15g 丹皮 15g 延胡索 20g 香附 15g 枳壳 15g 甘草 5g 6 （二）辩证选用中成药 如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液 400mg 静滴 每日一次。 （三）针灸治疗 1、肝郁脾虚证选穴：太冲、内关、足三里、下巨虚 2、痰湿内阻证选穴：太冲、足三里、丰隆、阴陵泉 3、湿热内蕴证选穴：太冲、阴陵泉、三阴交、水道 4、肝肾亏虚证选穴： 太冲、肾俞、肝俞 5、瘀血内结证选穴：太冲、合谷、血海、膈腧 （四）其他疗法 可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、灌 肠等外治治疗 。 三、西医治疗 （一）戒酒 戒酒治疗是

12、最重要的治疗。戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量，并酌情短期 应用地西泮等镇静药物，且注意热量、蛋白 质、水分、电解质和维生素的补充。 （二）营养支持疗法 支持治疗：静脉输 10%葡萄糖 250ml+50%葡萄糖 60ml+维生素 C 3.0g+维生素 B6 0.2g+氯 化钾 5ml+胰岛素 16u（血糖高时使用）+ATP40mg+维生素 k1 30mg+辅酶 A 100ug, 进食 富含优质蛋白质和维生素 B 族、高 热量的低脂饮食，必要 时补充支链氨基酸。合并 营养不 良的重度酒精性肝炎患者还可考虑全胃肠外营养或进行肠内营养。 （三）保肝治疗 静脉输注复方甘草酸苷 160mg 每日

13、一次、门冬氨酸鸟氨酸 7.5g10.0g 每日一次或甘 草酸二胺 150mg 每日一次或硫普罗宁 0.2g 每日一次 (四) 改善肝脏 血液循环等治疗 参芎葡萄糖注射液 100ml bid 静脉滴注。 7 【护理调摄与预防】 1戒酒：是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒 过程中应注意防治戒断综合征。 2。清淡饮食，宜食新鲜蔬菜、豆 类、粗粮，忌食辛辣、油腻、甘甜之品。 3。避免剧烈体育运动及重体力劳动。 4药膳饮食调治：如茵陈粥（茵陈、粳米各 60 g）；赤小豆苡米粥（赤小豆、薏苡仁各 50 g 熬 成粥），有健脾利湿，解毒之功。 5心理护理教育。 【难点分析与解决思路】 （一）难点分析 1戒

14、酒困难，复饮情况普遍存在 积极成功的戒酒是防治酒精性肝病最有效的措施。酒精性肝病的发病与患者的生活习惯 (如嗜酒、高脂 饮食等)有密切关系，患者对病情发展的严重程度认识不够，由于现代人难 以避免的社会交往与活动，造成对油腻、甘甜、酒水之品的控制困 难，患者难以坚持，导 致病情容易反复，而脾不运化是酒精肝形成的基本条件，饮食控制不理想可直接影响临 床疗效。 2酒精戒断综合征：部分病人由于长期、大量 饮酒，戒酒 2-5 天后出现震颤、出汗、幻觉、 心悸、胸闷、 发热、下肢抽搐、颠痫样大发作等症状,以致戒酒失败。 3. 饮酒量的界定：酒精性肝病（ALD）的诊断包括有明确饮酒史、临床有肝病依据和实验

15、室检查异常。然而由于病人常否认酗酒和少报饮酒量，临床医生常因低估酒精相关问题 而造成漏诊。 4轻症酒精性肝病就诊困难：由于轻症酒精性肝病患者的肝脏生物化学、影像学和组织 病理学检查基本正常或轻微异常，往往被患者忽视而延误就诊。 （二）解决思路 1.对病人做耐心细致的健康教育： 8 患者治疗中的健康教育与治疗的依从性是十分重要的,积极开展健康教育可激发患者参与 健康维护,促进改变不良的生活方式,是有效预防和控制酒精性肝病的发生、发展,提高治 愈率,降低死亡率的重要手段之一。因此，普及酒精性肝病预防、治 疗、康复及心理卫生知 识,加强营养、运动、心理指导,配合医生依从性治疗,帮助患者树立战胜疾病的

16、信心,提高 健康水平和生活质量。 2.防治结合： 针对目前中医药治疗酒精性肝病，病人往往中断治疗的现状，将临床使用中疗效确切的 药物或方剂进行成分研究，开发出病人服用方便、易于接受的新剂型，如：片 剂、茶剂、冲 剂、口服液等，既方便患者使用，又提高依从性。同时，验证推广具有预防作用的代茶饮， 达到防治结合的目的。 3酒精戒断综合征药物与心理治疗有机结合： 对出现酒精戒断综合征的患者，在采取中医药辨证治疗、少量饮酒、逐 渐减量的方法的同 时，必须配合心理治疗，使病人认识酒依赖的严重性的同时， 树立成功戒酒的信心、克服 产生戒断症状的恐惧心理。 4问卷筛查 许多病人经常低报其每日饮酒量甚至否认饮酒

17、史。为此必须通过客观的方法来证实其饮 酒史并判断是否存在酒精中毒。依据一些酗酒间接证据，如问卷调查、家庭成 员的信息、 或对临床疑诊病人进行实验室检查确诊。在常规检查中配合调查问卷是酒精依赖者筛选 的一种重要手段。有统计学数据提示采用问卷筛查手段可改善临床医生预测临床预后能 力，提高病人的酒精相关疾病的诊断率。 CAGE 问卷 您是否觉得自已需要减少减少(cut down) 饮酒量？ 9 您是否对批评您饮酒感到不耐烦(annoyed)？ 您是否对您的饮酒扪心有愧(guilty)？ 您是否每天早晨醒来第一件事是饮酒(eye opener)？ CAGE 问卷中有 2 个或以上的回答为“是” 者高度

18、提示酒精依赖或酒精滥用。该法灵敏度 为 7590，特异度为 7796。常用于 检测前 12 个月到检测时这一阶段的情况。 5开展中医药改善酒精性肝硬化重症患者生活质量治疗方案的优化研究.酒精性肝病进 展至肝硬化后期，提高患者生活质量的意义大于对于原发病的治疗，充分运用中医药辨 证及整体观念的特色，形成以中医为主体，以改善患者生活质量为目标的技术和方法， 优 化治疗方案。 【疗效评定标准】 1、痊愈：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。 2、显效：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状明显好转，肝功能检查改善。 3、无效：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状未见减轻，出现其他并发症状及肝功能无改 善或恶化。