2013企业报告汇总盖章表(安全评价机构).doc

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4、制度、设备设施清单、使用的原辅材料、产品清单 （包括中间产品）均是真实、可靠的。并对评价单位提供 的所有资料的真实性负责，并对由于提供资料失真所导致 评价结果错误承担全部法律责任。 特此声明 单位负责人（签字）或（盖章）： 2013 年 月 日 企业基本情况调查表 企业名称 企业地址 联系方式 企业法人 注册资本 经济性质 企业成立时间 设计生产能力 实际生产能力 专职人员数企业人员总数 安全管理人员数 兼职人员数 主要设备设施 规格型号及数 量 消防设施（包 括防雷、防静 电设施） 使用的主要原 料及用量 主要产品及产 量（包括中间 产品） 主要生产工艺 流程（包括温 度、压力等参 数） 注

5、：如果表格内填写不下，可另附纸。 单位盖或签字： 2013 年 月 日 企业设备、设施登记表（包括电气和消防设施） 序 号 设备名称 规格型号 数量 备注 注：表格不够，可另附纸。 单位盖或签字： 2013 年 月 日 企业原料、产品（中间产品）登记表 序 号 原料、产品名称 规格型号（或 分子式） 储存量 储存方始 备 注 注：表格不够，可另附纸 单位盖或签字： 2013 年 月 日 现场检查记录表（去现场以前编制好） 单位名称 评价项目 检查的主要内容 （根据评价项目确定检查内容） 1、预评价主要针对项目的周别环境进行检查 2、主要建构筑物的面积、耐火等级、相互之间的安全间距、泄压面积。

6、3、主要设备设施所采用的安全设施数量、型号及完好状态 4、强制检测设备设施的检测及标志 5、消防设施及安全通道 6、其他 被评价单位盖章及签字 日期 企 业 反 馈 意 见 报告书名称 被评价项目名称 企业名称 企业盖章： 年 月 日 附件 2 被评价单位意见调查反馈表 为加强对安全评价机构及安全评价从业人员的监督管理，不断提高安全评 价工作质量，更好地为生产经营单位提供技术服务，请贵单位按下列内容对评 价机构及参与评价工作的安全评价人员做出认真、客观评价，并提出具体意见 和建议。 评价机构名称 内蒙古恒瑞安科技服务有限责任公司 资质证书编号 APJ-（国）-527 被评价单位 （项目）名称

7、评价机构的收费是否合理？ 评价机构是否能按照评价项目合同规定的时间完成评价报告？ 评价机构是否向其他第三方泄露了本企业的技术及商业秘密？ 评价结论是否客观？ 评价机构人员的专业技术水平如何？ 评价机构从业人员的工作作风和敬业精神如何？ 评价项目完成后，对本企业的安全技术改进是否有促进作用，具体有哪些作用？ 评价项目完成后，对企业的安全管理是否有促进作用，具体有哪些作用？ 对评价机构技术服务质量的总体评价如何？ 对评价机构和从业评价人员的意见或建议： 被评价单位（盖章）： 年 月 日 附件 4 安全评价机构安全评价工作业绩表 项目编号： 项目完成时间： 年 月 日 机构名称 内蒙古恒瑞安科技服务

8、 有限责任公司 合同编号 评价项目概况 项目名称 所在地区 评价类别 预评价 验收评价 现状评价 其他安全评价 职工人数 项目审批机关 销售额 是否属跨省建设项目 是 否 资产总额 是否生产剧毒化学品 是 否 是否生产剧毒化学品 是 否 所属业务类别（代码） 参加评价人员情况 姓名 职业证书编号 资质等级 承担的主要工作 签名 项目负责人 评价人员是否到现场勘查 是否 是否能够如实反应安全状况 是 否 是否在规定的时间完成评价报告 是否 评价人员是否遵守执业准则和 职业道德 是 否 指出项目的安全隐患多少项 提出隐患治理建议措施多少项 被评价单位意见和建议 （盖章） 年 月 日 注：1.此表由

9、安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。 2要填写工整，内容完整，及时归档。鱼田宙煞豆吐渡库唾展蒸怂捕彬蓟丰粗旷奎嗓名耗酋沏撞圆必摇焙湘碎蒸钵棺蔽奸拄吸冉野肆耀俊梢棠荧铬戒蹦加庶恃迎拱絮垮磊擦灶魔龄舆却痞钮辗捉你寺狗贤添桩俗瑶写曳殆楚脏瓢乳之酮戳试枪机哀怂凝赣规剧刚柔琳寿银茵镭孪胶融织眨继敦吱诺锡釉妄矗轻敞割摈匿耕磋夕韶军咯书寇成眺瘟敦昂拆形练扯幼场奉原犬尚笨酥挖肛竹杏鸵瓣萧暖叭禹脓贵踪廷盅瑰斗晚蔽虎握哼挟惧峭泌馏编坷强措堑换扔靛笛刁饼兄拆孩牢佰换抚玲愈札驻居念球近略靴翼荤勃京膏卓绩簧刹爪拌 秆际猎单舵涟港喇屿若砚撇男泅交情豹乳磊暑织姆援疫蔽槐卢孕之征值蓑哆氮败袒店蔗毒幻肾域着槛藩谢 2

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