脑出血术后护理.doc

1、 1 脑出血术后护理 XXX 县人民医院 ICU：XXX 2013 年 11 月 30 日 2 脑出血术后的护理 【摘要】：脑出血起病急，病情进展快，通过积极治疗抢救后，病情可以得到 控制，患者的康复是一个极其缓慢的过程，需要医护工作者的耐心细致地护理 与照顾，为了更好的开展脑出血术后的护理工作，降低脑出血患者的发病率， 提高患者的治愈率，本文根据脑出血术后患者的症状，提出对脑出血术后进行 全程护理的观点，针对整个护理过程进行详细的阐述，形成了对脑出血术后患 者制定综合护理方案，实施全过程的护理措施以促进患者早日康复的结论。结 论是脑出血病人手术后的护理不容忽视，在术后主要观察患者意识瞳孔变化

2、.生 命体征.引流管的通畅情况和压力，防止脱水或补液过多引起心功能不全，科学 严密有效地护理措施有助于疾病恢复及减少并发症的发生，可促进脑功能恢复. 提高脑出血术后护理质量.提高生活质量具有重要意义。 【关键词】脑出血；术后；护理 3 脑出血是指非外伤性脑实质内的动脉，静脉或毛细血管破裂而引起的出血。 临床上发病十分迅速，它起病急病情凶险，病残率及死亡率非常高。我国脑出 血的患病率虽不如西方国家高，但却呈上升趋势 1。临床上手术治疗脑出血在 挽救患者生病方面起着至关重要的作用，然而脑出血术后并发症多，这些并发 症的发生，发展和控制与护理工作有直接关系，为此认识护理工作的重要性， 提高护理水平，

3、将有助于改善脑出血病人的预后。有针对的制定脑出血术后护 理措施，研究全过程护理技术对患者病情稳定，促进患者的早日康复有着重要 意义。护理要点主要是观察术后生命体征，各种管道的护理，呼吸道通畅的护 理，基础护理，心理护理以及术后康复指导。通过对这些方面的阐述以减少术 后并发症，尽量降低脑出血的病残率和死亡率。 1. 护理措施 1.1 一般护理 1.1.1 体位护理 术后全麻未清醒病人取平卧位头偏向一侧，6 小时血压平稳后抬高床头 15- 30 度，以改善颅内静脉血液回流，切勿卧于手术侧以免压迫手术部位引流管， 影响引流。 1.1.2 留置胃管 昏迷病人 侧卧位置管法 适用于昏迷,脑出血急性期,颈

4、项强直,头部不宜 搬动者 。此法不依赖病人做吞咽动作,且避免搬动头部。托下颌置管法 用于 深昏迷并舌后坠病人,病人仰卧,当胃管插至口咽部时,另一人用双手将病人的下 颌托起,使其头呈后仰状态,将舌根肌提起,然后将胃管插入胃内。双枕垫头快 速插胃管法 适用于昏迷躁动病人。将双枕直接放于病人头下,使其下颌尽量贴 近胸骨柄,常规法置入胃管至过鼻腔,双手交替快速插管,同时双手向同一方向稍 做捻转,以增加胃管韧性,使胃管端沿着食管后壁滑行至胃内,但脑干损伤病人禁 用 2。 机械通气状态下的病人 气管切开病人因金属导管对气管内壁的推压作 用而间接压迫食管壁,常在胃管插入 16cm18cm 即达会咽部时,遇阻

5、力盘绕在口 腔内,可于置管达咽部以下 2cm3cm 气管切开部位时,由助手将气管套管轻轻外 拔 0.5cm1cm,操作者顺势将胃管向下插入，待通过气管切开部位后,助手再将 4 气管套管置回原位,然后继续按常规法插入胃管,此法可减轻食管壁的间接压迫。 气管插管接呼吸机的昏迷或肺性闹病谵妄病人,采用小儿气管插管作引导管,利 用管形的自然弯曲弧形,先将引导管经鼻腔放入食管,再经引导管将胃管导入胃中。 1.2 病情观察 1.2.1 生命体征的监测 心电监护仪，血氧饱和度 24 小时检测。血压逐渐升高，脉搏慢而有力， 提示颅内压增高；呼吸频率不规则，提示呼吸中枢受损，如有异常，及时通知 医生给予对症处理

6、，体温升高，术后吸收热、中枢性高热、感染的可能 3 。 1.2.2 意识和瞳孔的观察 术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之一。通过 GCS 评 分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。观察瞳孔对判断术后颅内再出血 的发生和发展有着重要意义。术后应经常呼唤患者或做压眶反应，观察瞳孔的 大小、形态、对光反应记录在危重护理记录单上。瞳孔散大、缩小、不等大， 对光反应迟钝或无反应，均提示病情有变化，应立即告知医生。如果意识状态 逐渐恶化,为脑受压的表现,由昏迷到朦胧,嗜睡状态,说明病情好转,单纯躁动有时 为尿潴溜所致,导尿后即可安静,如一侧瞳孔散大,意识障碍加重,说明仍有脑出血 或脑疝的可

7、能。 1.2.3 避免躁动引起颅压增高 对术后躁动、癫痫发作的均应及时排除原因和应用镇静和抗癫痫药物，并 施于安全防范措施（如约束带、床栏等） ，防止脑缺氧、脑水肿加重，减少术后 再出血的危险因素。 1.3 控制血压 用多功能监护仪监测血压，维持血压在(140160)/(90100)mmHg ，对血 压升高者除用好脱水剂外，早期可采用静脉点滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠， 可进食者或有胃管者改用口服降压药，不宜过度降血压，防止脑缺血 4 。 1.4 呼吸系统的护理 肺部有感染时，及时由下而上扣拍背部，以利于痰液的排出，痰液不易咳 出时，及时吸痰，注意动作应轻柔，以防刺激喉头，引起剧咳，增高颅内压，

8、 5 呼吸困难者及时行气管切开术。 1.5 引流管护理 脑出血术后，头部引流管一般放置 2 d3 d，防止引流管打结、扭转、拔 脱。检查是否通畅，可用一手固定引流管近端，另一手由内向外挤压引流管， 这样可把凝固的小血块挤掉。对侧脑室或血肿腔置引流管的患者，除注意防管 脱落、保持通畅、预防感染外，重点观察每日引流量、颜色，并作好记录。颜 色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及 时告知医生处理，加强无菌操作,定时消毒套管。 1.6 消化道护理 脑出血术后常会导致消化道出血。清醒者，术后 6 h 可给予少量温开水喝， 无呕吐可少量多餐进食，术后 3 d 未清醒可行插胃管

9、饲流质饮食。通过进食可 减轻胃酸对胃黏膜的刺激，减少消化道出血，同时通过对胃液的观察了解消化 道是否出血及出血量。外伤后脑出血术后第二天可少量进食。护理上需保注意 保证制酸、护卫药物及时、足量的应用，密切观察鼻胃管、呕吐物和大便情况， 同时做好胃管的护理，每次注如药物或食物前都应回抽胃液检查胃管是否在胃 里，必要时进行潜血实验。 1.7 亚低温治疗 对于手术后的患者,预防再出血,控制脑水肿,进行脑保护是手术后治疗的重 点。亚低温冬眠疗法具有显著脑保护作用，临床上应用于脑出血术后救治安全 有效，无严重并发症 。手术后立即予以亚低温冬眠疗法,可以有效的预防再出 血,减轻脑水肿,保护脑组织。其原因是

10、亚低温治疗,手术后继续使用镇静剂及肌 松剂,这就使患者在手术后没有出现术后撤掉麻醉药品后出现的血压升高及烦躁 等情况,从而减轻了脑出血的发生。脑出血患者早期由于脑出血占位效应及脑肿 胀导致颅内压增高,脑血流量减少,脑内氧弥散增多,脑氧耗增多。究其原因,机制 是:在亚低温状态下,脑细胞处于低代谢状态,脑氧耗下降的同时 ,乳酸等对脑组织 有损害的内源毒性物质减少,改善了神经细胞的生存环境,为神经细胞的恢复提供 了有利条件 5,6。亚低温还能保护血脑屏障,减轻脑水肿 7,8,使患者度过脑水肿期, 避免脑疝的发生。从而使患者顺利恢复。亚低温治疗应早期进行。 1.8 皮肤护理 6 1.8.1 入室全面评

11、估 对所有入住院的患者作一次全面的护理体检。对患者的情况作全面的了解， 包括身高、体重、患病时间、病情、各项检查、化验结果等。对易发生难免性 褥疮的患者认真填写压疮预报单。 1.8.2 全身营养情况差 病人病情危重，抵抗力差，常存在循环衰竭、呼吸衰竭及多器官脏器衰竭， 并伴有严重的低蛋白水肿，当血清白蛋白低于 35g/L 者发生压疮的可能性是正 常的 5 倍 9。 1.8.3 被动或被迫卧位 卧床患者局部组织长期受压，持续缺血，缺氧造成组织变性、坏死，皮肤 发硬、变色。形成水泡或表皮脱落，引起局部改变，形成褥疮 10。脑出血术后 患者大多意识障碍，自主活动能力差，往往采取被动或被迫卧位，如护理

12、不当， 常会发生骨隆突出皮肤水泡或破损，特别是极度消瘦的患者，骨突部位明显， 卧床时易受压，全身任何一处皮肤均为压疮好发部位。 1.8.4 约束带的正确使用 使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运 情况。定时放松，做好护理记录。防止不必要的损伤，确保患者安全。 1.8.5 防止冷热疗法对皮肤的损伤 对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护。冰帽内垫一条干毛巾，并经 常检查其潮湿程度，及时更换，保持干燥。使用冰毯机患者，定时双人合作， 托起患者身体，使局部定时抬高，避免长时间受压。使用热水袋保暖时，使用 前检查热水袋的完整性，塞子是否完好，用清洁干毛巾包裹，避免直接接触患

13、 者皮肤，而引起皮肤的损伤。 1.9 加强肺部护理，预防感染和低氧血症亦是预防再出血的重要环节 为保持气道通畅改善有效通气量，可行气管切开术，术后持续吸氧动脉血 氧饱和度监测，q2 h 翻身叩背 1 次，头部制动，持续气道湿化每昼夜不少于 200 ml。湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。及时吸痰，要注意自上 而下旋转吸痰，不可在气道内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜，调节合适的 负压 300400 mmHg，每次吸痰持续时间不宜超过 15 秒 11，也不可引起剧咳、 7 发绀，头部不可过分抬起摆动、同时观察监护仪显示动脉血氧饱和度数值，如 荧屏上持续出现心率增快或不整、呼吸不规则、动脉血氧

14、饱和度下降应停止吸 痰，并给予高流量吸氧，待症状改善后再行气道内吸痰。吸痰注意无菌技术操 作最为重要，先吸气管内再吸气管外痰液及口、鼻腔分泌物，不可重复使用， 一次 1 根。 1.10 气管切开患者的吸痰注意事项： 1.10.1 吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤 一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的 12 或 14 号橡胶或硅胶导管， 或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形， 再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸 骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施 气管插管，同时进行止血等抢救措施。 1.

15、10.2 吸痰时注意无菌操作操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次， 吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。 1.10.3 吸痰前应深呼吸 3-5 次，使用呼吸机者，需过度通气 2-3 分钟，以提高肺 泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下 提插。一次吸痰时间不超过 15 秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引， 可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换 气或呼吸在吸引. 1.10.4 吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手 将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸

16、入气管达一定深度再放 开吸痰。 1.10.5 吸引负压以 6.7kpa（50mmHg）为宜。 1.10.6 在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。 1.11 气道湿化护理 气管切开患者因为丧失呼吸道加温、加湿功能，容易诱发各种并发症，所 以气道护理十分重要。气管切开后呼吸模式发生改变，干燥的气体未经过上呼 吸道防御屏障过滤和湿化，直接进入下呼吸道，极易造成呼吸道黏膜干燥，痰 8 液干燥不易咳出 12 ，当温度恒定于 35-38之间时，能持续保持呼吸道湿化， 防止痰痂发生，同时对气道及肺组织损害降至最低。患者建立人工气道后，易 引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂，将湿化液用

17、微量泵以 8ml/h 对气 道进行持续湿化，从而减少对气道的刺激 13。 1.11.1 使用 0.45%氯化钠溶液，符合人体气道湿化的要求,保证了呼吸道纤毛运 动的活跃,并减轻痰液黏稠度, 减少了刺激性呛咳，从而保持气道有效湿化。 1.11.2 持续气道湿化使痰液稀薄,易咳出,减少了吸痰次数和时间,减轻吸痰时对气 道的刺激,缩短了吸痰后的低氧血症的持续时间,提高了血氧饱和度，同时减少了 气道黏膜损伤出血的危险。 1.11.3 分泌物引流通畅,减少了感染发生的机会。气道湿化的同时使用恒温可使 温度适宜的气体进入气道，能减少对气道的刺激。 1.11.4 实验组及对照组的操作流程比较，实验组将静脉输

18、液管头皮针头插入距 氧管 12cm 处，然后将氧管放入气管套管内 58cm, 不易脱出，湿化及雾化效 果比对照组好，方便护士操作。 1.11.5 0.45%氯化钠持续恒温湿化的方式既可避免或减少气道刺激，还可保证湿 化液总量及滴注速度，湿化液经输液器针头插入输氧管持续湿化，起到一个持 续雾化作用，这种方法较微量注射泵持续湿化节约成本，因此适合选用。 1.12 心理护理 患者常有忧郁，沮丧，烦恼，易怒，悲观情绪反应，因此在心理上多关心 体贴病人，多于病人交谈安慰他们消除病人的 悲观情绪，建立和巩固康复训练 信心和决心。 脑出血术后康复护理 瘫痪肢体的被动锻炼 以预防关节挛缩变形，保持 肢体于功能

19、位。按关节活动阈进行被动活动，按由健侧到患侧，由大关节到小 关节循序进行，既要注意各方向运动到位，还要注意动作强度，切忌粗暴，以 免肌肉损伤。对肘、趾（指） 、踝、膝关节要因其易发生强直，特别注意多运动。 按摩患肢要轻柔而有节律，以使其放松。被动锻炼每天 2 次，每次 15min。 1.13 出院指导 做好脑出血患者的出院指导，对患者出院的康复及提高生活质量均有重要 意义，也是护理工作不可缺少的一部分。对患者进行出院指导，要提早进行， 9 待患者病情稳定后，提前对患者考试，大收集整理进行出院指导，尤其对于一 些文化水平低的患者，我们要多次讲解，并要求患者复述，直到他们掌握为止， 具体出院指导内

20、容如下： 1.13.1.心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安、恐惧、愤怒、忧 虑等不良情绪，以有利于疾病康复。 1.13.2.饮食方面：多食蔬菜、水果，不宜饮咖啡、浓茶，禁忌辛辣刺激性食物。 1.13.3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时过度憋气，必要时应 用缓泻药。 1.13.4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳、散步及适当的锻炼，注 意劳逸结合。 1.13.5.做好康复训练：脑出血术后患者多有语言功能障碍，进行语言训练时， 应从单音字开始，再结合手势图片音乐等提高交流能力 14，为其回归社会创造 条件。康复训练过程艰苦而漫长，住院时护士应将康复的基考，试大收集

21、整理 本手法教会患者及家属，鼓励患者要有信心，要循序渐进，持之以恒。 1.13.6.定期测量血压，复查病情，及时治疗动脉粥样硬化、高脂血症等。 1.13.7.坚持定时定量用药。 1.13.8.出现异常情况如头晕，肢体不遂、言语不利等情况，及时到医院就诊。 2.讨论 2.1 及时发现术后颅内血肿 Seiie 报道 CT 扫描发病后 6 h 以内，继续出血的发 生率为 83，6 h24 h 内发生率为 17 15 ，颅内血肿多发生于术后 24 h48 h 以内，是术后早期的主要并发症。早期发现及时二次手术清除血肿多能挽救 患者生命。因此，术后严密观察患者意识状态、瞳孔的变化、生命体征改变和 引流情

22、况，患者如突发剧烈头痛、烦躁、喷射性呕吐、及偏瘫、失语、一侧瞳 孔散大等都要高度警惕。 2.2 预防颅内感染 各种侵入性操作要严格无菌技术,因为各种侵入性操作已成为 医院感染易感因素之一 16. 有脑室外引流者，引流时间不宜过久，病因去除后 要及早拔管。如在脑脊液循环通畅情况下可给予蛛网膜下腔引流，减少感染机 会，引流期间加强引流管的无菌护理。病室每日紫外线消毒 2 次，术区置无菌 10 巾，引流液及时处理，避免长时间积存，保持引流管绝对密闭，不与外界相通。 引流管拔出后注意有无脑脊液漏的发生。及时通过观察患者剧烈头痛、高热、 项强等脑膜刺激征，脑脊液性状的改变等来及时发现颅内感染征象并及时处

23、理。 2.3 及时发现和正确处理应激性溃疡、上消化道出血 应激性溃疡、上消化道出 血会出现呕血或便血，造成失血性休克，危及生命。在鼻饲前抽吸胃内容物时 要注意观察，发现有咖啡样液体或柏油样便时要及早行胃肠减压，先禁食和停 用激素；给予输血、补液、支持营养治疗，同时以冰盐水洗胃，必要时加入 8去甲肾上腺素冰盐水溶液 100 ml 并局部或全身应用止血剂。 2.4 预防肺内感染、呼吸功能衰竭 高血压性脑出血患者由于术前下丘脑及脑干 受压，导致肺充血、水肿，术后患者卧床，不同程度意识障碍，使排痰能力减 退，脱水剂的应用导致分泌物增多或黏稠等是诱因，处理上以保持呼吸通畅为 主。长期昏迷或卧床患者，护理

24、人员要协助翻身叩背，及时吸出口腔、鼻腔及 呼吸道分泌物，给予雾化吸人以利于排痰。配合抗生素的合理应用和低流量吸 氧，纠正酸、碱中毒。对于维持呼吸困难或间停者，尽早行气管插管或气管切 开、改善呼吸状况。必要时给予同步呼吸机辅助呼吸，并正确鼻饲，防止食物 返流引起吸入性肺炎。医院内使用呼吸机发生医院内感染率最高，其次气管切 开，气管插管，泌尿道插管 17。因此病房内开窗通风，地面湿式清扫，保持床 单元清洁干燥，查房后清洁消毒在预防脑出血术后的肺部感染尤为重要。 2.5 减少脑干功能衰竭的发生 术后严密监测颅内压，确定颅内压增高者，排除 颅内血肿后积极控制脑水肿，这是颅内压增高的最常见因素。病情许可

25、时，抬 高床头 15 30，以利于静脉回流，保证大脑供血。每日输液量应为 1 500 ml2 000 ml，控制输液速度，避免单位时间内人量过多。过度烦躁不安者给 予镇定药物，及时准确应用脱水剂、激素、脑保护剂等。保护脑功能，减少脑 损害，使患者平稳度过脑水肿期，避免长时间脑缺血或发生脑疝，使脑干发生 不可逆损害 综上所述 高血压脑出血手术后发生再出血进一步加剧脑继发性损害，严 重影响预后，导致病死率和病残率增高。因此，笔者应努力提高理论知识和护 理水平，提高慎独修养，严密观察病情，做到及早发现及时治疗，尽量避免诱 11 发再出血的因素产生。为了术后护理工作的需要，护士应了解手术过程，结合 患

26、者的整体状况，做到观察有重点，加强预见性护理。术后早期血压不易控制， 且处于脑水肿急性期，应勤观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化。术后 血压骤升会引起脑内小动脉痉挛，以致术中被止血的小动脉再次破裂出血，故 术后血压监控尤为重要，静脉用降压药应精心调整，控制降压幅度保持血压稳 定，对预防再出血有重要意义。术后高热增加脑耗氧量，加重脑缺氧；术后躁 动、癫痫发作亦加重脑缺血缺氧，致脑水肿加剧，这些因素均可促发再出血， 故可用适量的镇静药，并用冰毯冰帽亚低温疗法，保护脑组织。在实施气道护 理时易诱发再出血的高危因素为非科学的气道内吸痰操作，由于反复多次对气 道刺激和黏膜创伤，可致严重缺氧甚至低氧血

27、症发生，导致平均动脉压增高， 加重脑水肿，在短时间内使颅内压骤然增高，促发再出血。故应讲究科学的气 道内吸痰和气道管理，可有效地减少和避免诱发再出血因素出发现。通过上述 临床护理分析，加深对高血压脑出血术后预防再出血并发症的认识，有利于提 高专科护理水平，提高高血压脑出血的救治成功率。 12 致 谢 我要感谢和我一起工作的同事们，由于你们的帮助我才能克服困难和疑惑， 在此特别感谢我的各位老师的热情关怀和悉心指导，在我写论文的过程中，各 位老师倾注了大量的心血和汗水，无论是在论文的选题、构思和资料的收集方 面，还是在论文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了各位老师悉心细致 的教诲和无私的帮助！

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