脾脏外科的进展.doc

1、综述 1 脾 脏 外 科 的 进 展 余化标 脾脏，这个深局在横膈之下，左上腹腔内的脏器，经过二十余年有关脾脏功能基础及临床研 究，彻底改变了它的地位。近代研究成果将历来把脾、阑尾和扁桃体并立为人身上三个“无用之 物” ，可以随便加以切除的看法，完全推翻。目前，对脾脏功能有了统一的认识：一是脾脏是人体 最大的淋巴器官，有许多重要免疫活性细胞和免疫细胞因子，又是唯一循环血液必须的过滤器， 这也是引起脾脏免疫应答的主要保障，由于脾脏有着重要的抗感染、抗肿瘤作用，因此不能随意 切除脾脏。在某些情况下，如：外伤、肿瘤时应尽量设法保留脾脏。儿童脾切除后凶险感染 （OPSI ）的发生率在 5%左右，且年龄

2、越小，发生率越高。而成人切脾后， OPSI 的发生率在 1% 左右 1。这是由于小儿的网状内皮系统发育尚未完善，因此年龄越小，越应严格掌握脾切除术的 手术指征，尽可能选择保脾手术。二是尽管脾脏有许多功能，但没有心、肝、肾、肺器官那样， 是一个须臾不能停止工作的重要器官。因此，数届脾脏外科会议重点强调，不要在任何场合或条 件下均去保留脾脏，一切均需在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下进行。所以从整个脾 脏发展历史来看，脾脏外科目前已进入第三个阶段，第一阶段：认为脾脏是“无用之物”可以随 便切除，从而造成了临床上许多无辜性切除脾脏。第二阶段是发现脾脏有许多功能，导致了保留 脾脏手术的兴起。目前

3、第三阶段的任务是深入了解各种脾脏功能有多大，全面权衡保脾的得失， 加以选择，即是选择性保脾阶段，其核心是探讨保脾的幅度和范围 2。近年来随着医学，特别是 医学影像学，如 B 超 CT 的发展，使我们能够对脾包膜、脾实质以及脾区包块和液性暗区进行连 续观察，不仅使我们对损伤的脏器作出定位诊断，还能对伤清作出精确的估计 3。本文从以下几 个方面，分别加以论述。 1 保脾手术在脾脏外伤中的应用 1.1 规则性部分脾切除的解剖基础 最新研究再次证实脾动脉分支也有树支状分布的规律特点。有人在 1995 年对脾脏新鲜标本 850 例进行观察，发现脾动脉分脾叶动脉，单干型占 0.8%，双干型占 86%，属绝

4、大多数，分为脾 上叶动脉和脾下叶动脉。三干型占 12%。尚有多叶动脉型。解剖学观察尚证明脾段动脉分为六型： 3、4、5、6、7 和 8 支型，其中以 4 支型为最多见。由此可见脾动脉干、叶、段的分支大致为 1- 2-4 型分 布 4。局部解剖观察在脾叶之间存在无血管平面，这些对施行脾部分切除提供了方便。 保留脾边缘血供的保留脾手术治疗严重钝性脾外伤一般认为严重的脾广泛外伤碎裂，难以保 留。经解剖研究证实脾脏除脾动脉外还有广泛的分支侧支循环，如紧靠脾门单纯结扎脾动脉和脾 静脉，仍有足够的边缘血供，如脾下级由来自胃网膜左动脉，脾上极有胃短动脉血供，可以供给 残留脾脏，得以保留原脾脏 1/3。术中只

5、要不过分游离脾周围的血管，只要保留上、下极韧带即 可使得脾脏存活。 1.2 脾脏外伤分级 综述 2 作者单位：安徽省怀远县人民医院外科（233400） 脾脏外伤分级是选择治疗方案的理论依据，特别是和保脾方法直接有关。目前外伤分级，从 国际到国内有很多种，各有特点。有的和损伤程度、有的和损伤部位、脾脏血管分支结合起来； 有的和治疗方法相结合。为了适应脾脏外科的发展，利于学术交流以及文献统计分析，亟需建立 一种适合我国国情的分类法，也正是 21 世纪循证医学业所要求的 5。我国第六届全国脾脏外科学 术讨论会对脾损伤程度进行了统一分级，即四级分类法 6，标准为：级：脾被膜及实质轻度损 伤，手术所见脾

6、裂伤长度5.0cm，深度1.0cm；级：脾脏损伤总长度5.0cm，深度 1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血 管受损；级：脾脏广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。此分级法特点是：简单、实用；包括 了从被膜到实质，从分支到主干血管的所有损伤；损伤程度采用量化标准，可较准确地判断损伤 级别。 1.3 手术处理原则 级：裂口可行生物胶粘合、物理凝固止血及修补术。级：裂口缝合修补最为常用。级： 可选脾部分切除，脾动脉结扎。级：可选用全脾切除，年轻患者，宜加做自体脾组织移植。当 然上述处理方法只是一般规范，由于脾脏损伤的主要危险是凶猛大出血，常需果断采取止

7、血措施， 而脾保留性手术难度和风险很大的一类手术，因此应遵循下列基本原则：抢救生命第一，保留 脾脏第二，若出现严重的脾外伤，出血急且病人生命垂危，必须立即切脾止血方能抢救病人生命； 合并严重的腹外损伤，如脑外伤、胸外伤等，如施行保脾手术可能延误对其他严重伤清的救治； 如脾裂伤为病理脾，一般不主张保留 7。患者年龄越小，越应争取保脾，因为切脾年龄与术后 各种感染性并发症的发生率有密切关系，年龄越小，发生率越高。保留脾脏或脾组织至少应占 原脾体积的 1/3。术后要有严密的监护条件。 保脾手术术式有多种，要强调的是在临床实践中，脾损伤程度不可能如同分级那样典型，任 何一种术式都不可能适用于所有病人，

8、特别是脾损伤的位置可能有多处，程度有多种，更不能机 械套用各种保脾术式，而是应在掌握每种术式的适应症的基本技术基础上根据实际情况灵活地选 用多种术式、联合应用，方具有实用性。 2 保留脾脏的胰尾部切除 由于胰尾与脾脏的关系密切，加上外科医生对脾脏的重视不够，传统的胰尾或胰体切除术都 是将脾脏一并切除 8，有人将此称做“无辜性脾切除” 。理应避免，但技术上有一定的难度。在对 胰尾部良性病变如假性胰腺囊肿、胰岛细胞瘤、粘液性囊腺瘤、和早期导管腺癌作胰体尾切除时， 国内有人认为最理想的是将脾动脉在胰体尾上缘游离出来，但常难以如愿，则建议将胰体尾部下 缘切开，以右手食指钝性将脾静脉主干一起游离出来，操

9、作关键是切开胰体尾部下缘的腹膜，最 大限度在保护胃短血管，最大限度地靠近胰尾侧进行脾动、静脉结扎，动静脉两端要认真结扎， 胰体切端采用对边褥式缝合，对和平整，避免两层缝合，这样易致胰腺组织坏死、液化从而影响 组织愈合。 3 关于肝硬化门脉高压的保留脾脏手术 综述 3 历年来对此问题都存在明显的争议，新的研究说明分歧还在继续扩大。反对保脾者（蚌埠医 学院、上海第二医科大学瑞金医院、第二军医大学长海医院、同济医科大学协和医院等）研究认 为：脾脏参与了肝硬化的形成，它可促进肝脏纤维化的进程。肝硬化时肿大的脾脏，其纤维 成分明显增加免疫功能减低，实际已是一种病理性的脾脏，保留部分此种脾脏已无多大实际价

10、值。 继以上两点，认为肝硬化门脉高压时应该切除全脾。上海第二医科大学附属仁济医院研究也说明， 虽然脾脏是最大的外周免疫器官，但对于发育成熟的机体来说不是唯一的，体内大量的淋巴组织 会替代脾脏某些功能，肝硬化门脉高压脾切除对机体体液免疫和细胞免疫影响不大 9。但赞成者 仍继续施行肝硬化门脉高压时的脾次全切除术，如我国第三军医大学报告脾次全切除加断流术或 分流术后，显示残脾充血现象改善，T 细胞亚群等多种免疫指标处于正常范围，较切除脾脏组为 优。最近该院对全脾切除和保脾的次全切除，以多种免疫指标来测定脾功能，证明脾外伤自体脾 移植术后可有部分脾功能，脾肿大脾亢在脾次全切处后可保留接近正常的脾功能，

11、明显优于全脾 切除组，表明保脾有临床价值。还有学者通过术后 B 超、CT 追踪观察脾大部切除术后的残脾体积 稍有增大，活检光镜下脾窦扩大消失，脾内纤维组织减少，脾小体和脾动脉周围的淋巴鞘数稍有 增多，淋巴细胞增多，通过 99m 锝核素扫描显示残脾形态和吞噬功能正常。表明了残脾组织结构 上可以逆转，这为保留的残脾能维护机体的免疫功能奠定了解剖基础 10。山东聊城的杨风辉等 11， 也通过对 30 例脾亢行脾大部切除表明，该术式可以纠正脾亢，尚可保持病人的免功能，降低术后 感染率，具有较高的临床使用价值。 对于这一学术上不同派别的争论，尚待更多的远期效果报道比较，届时才能作出更佳的结论。 4 腹腔

12、镜脾切除（LS） 自腹腔镜脾切除术（LS）应用于临床以来 12，以其损伤小、痛苦轻和恢复快，很快引起临床 医生的注意。但是由于 LS 操作难度较大和手术器械要求较高，故其普及程度远不及胆囊，我国 LS 始于 1994 年 4 月，第二军医大学长海医院首先报告一例成功，为血小板减少性紫癜，随后有 多家医院陆续开展 LS。平均住院时间为 45 天，效果满意。其适应症为各种血液病，脾良性肿块 以及外伤性脾破裂，随着手术经验的积累和新的手术器械问世，LS 也可用于巨脾切除。有难以纠 正的凝血机制紊乱，则为禁忌症，术中发现有严重脾周粘连，分离困难者应立刻中转开腹手术。 尽管 LS 目前甚至在未来短时间内

13、还不可能取代传统的手术方式，但可以相信随着综合医疗条件 的改善，这种术式在外科界必将占有重要地位 13。 5 脾脏抗肿瘤功能阐明 脾脏的抗肿瘤作用是通过两个方面实现的，一是脾脏本身含有大量巨噬细胞、NK 细胞等， 能直接杀伤肿瘤细胞；二是脾脏产生干扰素、Tuftsin, 其可使 NK 细胞及巨噬细胞增强吞噬溶解 肿瘤细胞的功能 14。正常人脾有强大的抗癌功能，脾原发性恶性肿瘤发生率极低，即是证明。但 在已患有恶性肿瘤的病人来说，其脾脏的抗肿瘤功能如何呢？是否应保留呢？这是自从发现脾脏 有抗癌功能后一个争执的热点。经过长期研究结果发现，脾脏抗肿瘤有双向性和时相性，即在肿 瘤早期，脾脏有强大的抗肿

14、瘤作用，此时手术应在尽可能的情况下保留脾脏，但到了肿瘤晚期或 综述 4 肿瘤进展期时，却发生了相反的改变，脾脏已无抗肿瘤功能，反而变为负性免疫作用，即有促进 肿瘤生长的负性作用，保留脾脏对病人的病情有害 15，如果切除脾脏有益，这就回答了胃癌根治 术中是否应该切除脾脏的临床实际问题。 当然脾脏外科还在不断地研究下去，临床上还有许多有意义的课题等待我们去研究，如脾切 除治疗血液病，脾外伤分级对非手术治疗的意义，脾切除后对血液流变学的影响所造成的相关疾 病等等。脾脏外科未来发展方向应当是深入研究脾脏功能，不应仅局限在宏观水平，还应从其它 方面特别是从分子水平、基因水平着手，包括脾再生、脾功能的代偿

15、以及脾功能的调控等 16，为 揭开脾脏这个神秘器官的面纱，推动脾外科的全面发展奠定基础。 参 考 文 献 1 黄韬. 保脾手术的适应证与术式选择. 中国实用外科杂志，1999；19（12）：712 2 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观. 腹部外科，1998；11（2）：56 3 陈建中，戴植本，洛明德. 脾脏损伤 32 例保脾治疗体会. 汕头大学医学院学报，1999；12（3）：36 4 姜洪池，乔海泉，代文杰. 脾脏外科：近二十年的进展与展望. 中华肝胆外科杂志，2002；8（1）： 3 5 乔海泉，代文杰，刘冰，等. 脾损伤的脾保留手术10 年经验总结. 中华肝胆外科杂志， 200

16、2；8（6）：343 6 徐学汇，左富义. 第 6 届全国脾脏外科学术研讨会综述. 人民军医，2001；44（8）：452 7 钱礼，钱元诚. 外科病症的诊断思路与处理程序. 杭州：浙江科学技术出版社，2000.174 8 李家驹，冯正勇，蔡古亮，等. 胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术的可行性探讨.中华普通外科 杂志，2000；15（8）：472 9 孙勇伟，吴志勇，陈治平，等. 肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志， 2000；6（5）：344 10 Mc Carthy JE, Redmond PH,Duggan SM,et al. Characterization o

17、f the defects in murine peritoneal macrophage function in the early postsplenectomy period. J Immunol,1995; 155(1):387 11 杨风辉，王力，李学华，等 .脾大部切除在门静脉高压中的应用 . 中国普通外科杂志， 2002；11（10）：625 12 Decker G, Millat B, Guillon F, et al. Laparoscopic splenectomy for benign and malignant hematologic diseaes: 35 consecutive cases. World J surg, 1998;22(1):62 13 汪谦，黄洁夫. 脾切除 430 例临床分析. 中华肝胆外科杂志， 2000；6（5）：334 14 姜洪池，李爱东. 脾脏外科的进展. 临床外科杂志，1996；4（2）：99 15 武正炎主编. 普通外科手术并发症预防和处理. 北京：人民军医出版社，2002.394 16 姜洪池，乔海泉，代文杰. 脾脏外科：近二十年的进展与展望. 中华肝胆外科杂志，2002；8（1）： 3 综述 1