腹股沟疝2009.doc

1、1 腹股沟疝临床路径 （2009 年版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫 生出版社） ， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良 和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能 回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液， 睾丸

2、下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著，人民卫 生出版社） ， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带 捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可 使用医用疝带。 2 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎。 （2）疝修补术。 （3）疝成形术。 （四）标准住院日为 5-7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股沟疝疾病代码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不

3、需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2 天（指工作日） 。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位 阴囊和腹股沟 B 超及 CT 检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择， 预防性用药时间为手术前 0.5 小时。 （八）手术日为

4、入院第 2-3 天。 3 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC） ，或硬膜外麻 醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复 2-4 天。 1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。 2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发 2004285 号）执行。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容 物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.

5、合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重 疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院 时间延长和费用增加。 4 二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 2-3 天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断 及制订治疗方案 伴随

6、疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化， 行术前病情评估，根据评估结 果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵 重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期 注意事项 手术 完成手术记录和术后病 程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常 规 肝肾功能、电解质、血糖、 血型、凝血功能、感染性 疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行肺功能、超声心 动图、立位阴囊/腹股沟 B 超或 CT 检查 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食

7、 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻 醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股 沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要 时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行 心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患

8、者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 5 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 6 时间 住院第 4 天（术后第 1 天） 住院第 5-7 天（出院日） 主要 诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进 行手术及伤口评估，确定下一步治 疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查 有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证 明书 向患者及其家属交待出院后注意事 项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或 其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药 主要 护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事 项 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名