非手术科室住院志.doc

1、1 XXX 医院 非手术科室住院志 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 出生地 身份证号 工作单位及电话 职业 家庭（户口）住址及电话 婚姻状况 联系人地址及电话 联系人（与患者的关系） 入院时间 年 月 日 时 分 病史陈述者（姓名） 与患者关系 主诉： 现病史： 既往史： 平素健康状况： 1.良好 2.一般 3.较差 疾病史：（系统回顾：如有症状，应在相应编号前内打“” ，并在空行内予以描述，所 列症状之外者亦予以描述） 2 呼吸系统症状：1 .无 2.有：1.反复咽痛2.慢性咳嗽3.咳痰4.咯血5.哮喘 6.呼吸困难 循环系统症状：1.无 2.有：1.心悸2.活动后气促3.

2、咯血4.下肢浮肿5.心前区痛 6.晕厥7.高血压 消化系统症状：1.无 2.有：1.食欲减退2.反酸3.嗳气4.恶心5.呕吐6.胃痛 7.腹痛8.便秘9.腹泻10.呕血11.黑便12.便血 13.黄疸 泌尿系统症状：1.无 2.有：1.腰痛2.尿频3.尿急4.尿痛5.排尿困难6.血尿 7.尿量异常8.夜尿增多9.面部浮肿 血液系统症状：1.无 2.有：1.乏力2.头昏3.眼花4.耳鸣5.牙龈出血6.鼻衄 7.皮下出血 内分泌代谢症状：1.无 2.有：1 食欲亢进2.食欲减退3.怕热4.怕冷5.多饮 6.多尿7.显著肥胖8.明显消瘦9.毛发增多 10.毛发脱落11.色素沉着12.性功能改变 神经

3、精神症状：1.无 2.有：1.头昏2.头痛3.眩晕4.记忆力减退5.视力障碍 6.失眠7.嗜睡8.昏厥9.意识障碍10.抽搐11.瘫痪 12.感觉异常 生殖系统症状：1.无 2.有： 运动系统症状：1.无 2.有：1.游走性关节痛2.关节痛3.关节红肿4.关节变形 3 5.肌肉痛6.肌肉萎缩7.其他（如颈痛、腰痛等） 传染病史：1.无 2.有：1.伤寒2.痢疾3.病毒性肝炎4.5.血吸虫病 6.流行性出血热7.钩端螺旋体病8.其他 其他 预防接种史：1.无 2.有 3.不详 预防接种药品 手术外伤史： 手术：1.无 2.有 手术名称及时间： 外伤：1.无 2.有 外伤情况及时间： 输血史：1.

4、无 2.有：1.全血 2.血浆 3.成分血 4.特殊成分血 5.血液制品 血型（ABO） Rh（D） 输血时间 输血不良反应：1.无 2.有 临床表现 过敏史：1.无 2.有 3.不详 过敏药品、食品等名称 临床表现 个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史：1.无 2.有 平均 支/日，时间 年 戒 烟：1.否 2.是 时间 饮酒史：1.无 2.有 平均 mL/日，时间 年 戒 酒：1.否 2.是 时间 毒品接触史：1.无 2.有 毒品名称 时间 其他 婚育史：1.男 2.女 结婚年龄 岁 妊娠 次 产 次 4 1. 自然生产次 2.手术产次 3.自然流产次 4.人工流产次 5.早

5、产次 6.死产次 配偶健康状况：1.良 2.差 月经史：初潮年龄 岁，经期 天，末次月经： 年 月 日 周期 天，绝经时间： 年 月 日 经量：1.少 2.正常 3.多 痛经：1.无 2.有 经期不规则：1.无 2.有 家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 母：1.健在 2.患病 ，3.已故 死因 其他： 上述病史记录已经征得陈述者认同。 陈述者签名： （以上第 页至第 页共 页） 时间： 年 月 日 时 分 体 格 检 查 生命体征：体温 ， 脉搏 次分（1.规则 2.不规则 ） ， 呼吸 次分（1.规则 2.不规则 ） ， 血压 mm

6、Hg 一般情况：发育：1.正常 2.不良 3.超常 营养：1.良好 2.中等 3.不良 4.恶病质 表情：1.自如 2.其他 检查合作：1.是 2.否 体型：1.无力型 2.正力型 3.超力型 步态：1.正常 2.不正常 体位：1.自动体位 2.被动体位 3.强迫体位 神志：1.清楚 2.嗜睡 3.模糊 4.昏睡 5.浅昏迷 6.中度昏迷 7.深昏迷 8.谵妄 皮肤、粘膜：色泽：1.正常 2.苍白 3.潮红 4.发绀 5.黄疸 6.色素沉着 皮疹类型及分布： 5 皮下出血类型及分布： 水肿部位及程度： 肝掌：1.无 2.有 蜘蛛痣：1.无 2.有 部位： 其他： 淋巴结：浅表淋巴结肿大：1.无

7、 2.有 描述： 头 部：头颅大小 ：1.正常 2.异常，形态 ：1.正常 2.畸形（描述 ） 头发分布：1.正常 2.异常 描述 其他 眼：突眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔：1.等大等圆 2.不等（左 mm,右 mm） 瞳孔对光反射：1.正常 2.迟钝（左 右 ） 3.消失（左 右 ） 其他： 耳：耳廓：1.正常 2.畸形 3.其他 外耳道分泌物：1.无 2.有（左 右 性质 ） 乳突压痛：1.无 2.有（左 右 ） 听力障碍：1.无 2.有 描述 鼻：鼻翼扇动：1.无 2.有 分泌物：1.无 2.有 性状 副鼻窦压痛：1.无 2.有 部位 口腔：唇 粘膜 舌 齿列：1.正常 2.缺齿 3

8、.龋齿 齿龈：1.正常 2.异常 扁桃体 咽 声音 颈部：颈项强直：1.无 2.有 下颌距胸骨 横指 颈动脉：1.搏动正常 2.搏动增强 3.搏动减弱 颈动脉杂音：1.无 2.有 描述 颈静脉：1.正常 2.充盈 3.怒张 肝颈静脉回流征：1.阴性 2.阳性 6 气管：1.正中 2.偏移（左 右 ） 甲状腺：1.正常 2.肿大 描述 血管杂音：1.无 2.有 描述 胸部：胸廓：1.正常 2.桶状胸 3.膨隆 4.凹陷（左 右 心前区 ） 乳房：1.正常 2.异常 胸骨叩痛：1.无 2.有 肺：视诊：呼吸运动：1.正常 2.异常 触诊：语颤：1.正常 2.异常 胸膜摩擦感：1.无 2.有(左 右

9、 ) 皮下捻发感：1.无 2.有 部位 叩诊：1.正常清音 2.过清音及部位 3.实音及部位 4.浊音及部位 5.鼓音及部位 肺下界：1.正常 2.异常（右 ，左 ） 锁骨中线：右 肋间，左 肋间 腋 中 线：右 肋间，左 肋间 肩 胛 线：右 肋间，左 肋间 肺下界移动度：右 cm,左 cm 听诊：呼吸音：1.正常 2.异常 部位 啰音：1.无 2.有 描述 语音传导：1.正常 2.异常 描述 胸膜摩擦音：1.无 2.有 部位 心：视诊：心尖搏动：1.正常 2.未见 3.增强 4.弥散 剑突下搏动：1.无 2.有 心尖搏动位置：1.正常 2.移位（距左锁骨中线：1.内 cm 2.外 cm）

10、触诊：心尖搏动：1.正常 2.抬举性 3.负性搏动 震颤：1.无 2.有 部位 时期 心包摩擦感：1.无 2.有 描述 7 叩诊：心相对浊音界：1.正常 2.缩小 3.消失 4.扩大（左 右 ） 右（cm） 前正中线 左 （cm ） （前正中线距锁骨中线 cm） 听诊：心率 次分 心律：1.整齐 2.不齐 心音：1.正常 2.异常 附加心音：1.无2.S33.S44.开瓣音 杂音：1.无 2.有 部位 时期 性质 强度 传导 周围血管征：1.无 2.大血管枪击音 3.Duroziez 双重杂音 4.毛细血管搏动 其他：1.无 2.奇脉 3.交替脉 4.水冲脉 5.脉搏短绌 腹部：视诊：外形：1

11、.正常 2.膨隆 3.舟状腹 4.蛙腹 胃型：1.无 2.有 肠型：1.无 2.有 腹壁静脉曲张：1.无 2.有（方向 ） 手术疤痕：1.无 2.有（描述 ） 触诊：1.全腹柔软 2.腹肌紧张 部位： 压痛：1.无 2.有 部位 反跳痛：1.无 2.有 部位 肝： 胆囊： Murphy 征： 脾： 肾： 8 腹部包块： 其他： 叩诊：肝浊音界：1.存在 2.缩小 3.消失 肝上界：右锁骨中线 肋 间 移动性浊音：1.阴性 2.阳性 腹水 度 听诊：肠鸣音：1.正常 2.亢进 3.减弱 4.消失 气过水声：1.无 2.有 血管杂音：1.无 2.有 部位： 直肠肛门：1.未查 2.正常 3.异常 外生殖器：1.未查 2.正常 3.异常 脊柱：1.正常 2.畸形（ 凸） 3.压痛（部位 ） 四肢：1.正常 2.关节红肿（部位 ） 3.关节强直（部位 ） 4.杵状指趾 5.肌肉萎缩 6.其他（如关节压痛，肌肉压痛，肌力等） 神经系统：1.正常 2.异常 门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）： 病史小结： 9 初步诊断： 记录医师签名： 年 月 日 时 分 审阅医师签名： 年 月 日 时 分