血常规病例分析.doc

1、从几个例子浅谈血常规的误差分析 例 1.EDTA 依赖性血小板聚集（看片要点）：患某，呼吸内科，男，发热待查，今日查血 常规，PLT 9109/L，查看仪器见提示血小板聚集，再查昨日血常规，PLT 8.5109/L， 历次医嘱显示昨日已输血小板，并骨穿行细胞学检查。联系临床发现患者并无出血倾向， 疑似 EDTA 依赖性血小板聚集所致的假性血小板减低，遂告知临床更换枸橼酸钠（PT 管） 复查，得 PLT 185109/L。看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间血小板聚集。 例 2.冷凝集（严重水浴难以纠正的处理办法，如何判断已经纠正）：患某，科别？，诊断？ ，RBC 1.761012/L，H

2、GB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重测，RBC 3.6211012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦 无效，如何处理？ 例 3.寒冷病（区别于冷凝集）：患某，男，27 岁，血液内科，白血病？患者初诊在急诊科， 抽血后立即送检并马上上机发结果，当时 WBC 1.46109/L，PLT 330.6109/L，次日入 院后重抽复查，WBC 335.20109/L，PLT 1107109/L，推片发现白细胞及血小板均少见， 应为减低。考虑到初诊是急诊送检，标本温度尚可，因此将标本经水浴 30min 后立

3、即上机， 结果 WBC 1.79109/L，PLT 10.2109/L。此结果较为可靠。如何解释此病例？ 例 4.HCT 与 HGB 不一致（如何向临床解释）：患某，男，血液内科，慢性髓细胞性白血 病，血常规 WBC 423.5109/L，RBC 1.91012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。 临床来电，疑问 HGB 与 HCT 为何不一致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题， 要理解这几个指标中哪些是实测，哪些是换算。 写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有限，个中说法 如有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交

4、流。文中述及的主要是误 差分析，即假性增高或减低，实际工作中，应注重联系病人的临床特点，加强与临床医生 的沟通，力争发一份准确的报告。 我们先从一张血常规化验单的各项指标说起，谈谈各项指标之间的影响因素。 WBC、RBC、PLT 的计数是基于库尔特原理进行的，细胞通过计数池时因存在电阻而产生 电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小，其脉冲数则反映细胞数。 （1）在 WBC 通道发生了什么？在进行血细胞测定前，全血标本必须用稀释液在仪器的外 部或内部进行一定比例的稀释，一般用 1:251 的稀释倍数来测量白细胞。在白细胞通道， 为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红细胞

5、膜破裂，释放出血红蛋 白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积35fl 颗粒产生的脉冲归为白细胞计数。此时 该通道中存在有白细胞、血小板，因血小板体积比白细胞小得多，故而可以区分。因此， 红细胞、血小板在某些情况下能影响 WBC。如严重贫血的病人，骨髓造血系统活跃，一 些未成熟的红细胞释放到外周血中，即有核红，溶血剂破坏后仍存在核，因而使 WBC 偏 高，严格来说应予以修正。若镜检 100 个 WBC，见 10 个有核红，则 WBC 修正值应为 （100/110）WBC 计数值。又如红细胞对溶血剂抵抗，见于肝功能受损者（肝硬化、 肝癌等） 、异常血红蛋白病（地贫等） 。血小板聚集，大型血小板。我

6、们知道，红细胞碎 片能影响 PLT，使之假性增高，那反过来血小板聚集，巨血小板是否亦影响 RBC 呢？其实， 主要是影响 WBC，后面会阐述原因。 寒冷蛋白的沉淀，即例 3 出现的 WBC 假性增高的 原因，亦在后面阐述。前面都是使 WBC 增高的影响因素，同时亦存在假性减低的因素， 如白细胞聚集，可发生于寒冷凝集，抗凝剂相关聚集。较少见，我们在工作中尚未遇到， 或因水平有限而忽视。 （2）在 RBC 通道，又发生了什么？在此通道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因 而同时存在两者，为何存在仍可计数 RBC 呢？首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发 现相差 1000 倍，因系数的差异，所以

7、实际上 WBC：RBC 大致为 750:1，因此 WBC 的影响 因素在 RBC 小数点后两三位数，因而正常情况下自然是可以忽略不计。其次是血小板，前 已述及，通过库尔特的电阻抗原理，根据脉冲大小将红细胞与血小板区分开，因而能得到 PLT 计数结果。下面谈到影响因素，一些白血病出现 WBC 极高，如例 4 达到 40 多万， 此时 WBC 对 RBC 已有影响，正是这个原因出现了例 4 的血常规特点，后有详述。当发 生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是影响 WBC，而非 RBC。原因与正常情况 下 WBC 对 RBC 的干扰可以忽略不计是一样的。PLT 的单位与 RBC 的数量级亦相差

8、 1000 倍，虽然正常 PLT 的系数达到 100300，但发生聚集时 PLT 的数值下降即为明显，如例 1，可低至个位数，因此，正如在计数 RBC 时可以忽略 WBC 的干扰一样，聚集的血小板对 RBC 的影响亦可以忽略。反而时在 WBC 通道，聚集的血小板体积够大时对 WBC 造成影响， 使之升高。RBC 假性减低的影响因素，一般有冷凝集，如例 2，抗凝剂所致的红细胞聚 集，自身免疫性疾病所致的红细胞聚集，均未遇到过哦。 （3）PLT 亦在 RBC 通道，前面说到 PLT 对 RBC 的影响，现在 PLT 受影响因素干扰所产生 的误差情况。假性增高，红细胞碎片（溶贫、DIC 等） ，小红

9、细胞，寒冷蛋白沉淀（如例 3）.假性减低。需要强调的是，应格外重视 PLT 减低的情况，尤其是初诊病人。如例 1 所述，PLT 减低可误导临床输注血小板（输血风险） ，骨穿（病人受罪） ，若发生意外，其 后果无法估量。卫生部印发临床输血技术规范有述及，PLT5.0，MCV5.5，MCV80 即可考虑地贫携带者。没有阅读过相关文献，如感兴趣，推荐阅读张 俊武，龙桂芳血红蛋白与血红蛋白病 ，曾益涛人类血红蛋白 ，南方医科大学徐湘民 地中海贫血系列论文，广州妇幼保健院李东至、廖灿地中海贫血系列论文。地贫最终诊断 还是依靠血红蛋白电泳和基因分析。 （8）最后就是血小板相关参数，MPV ，PCT，PDW

10、，这个系列有点类似于红细胞，对于其 意义探讨得不多。其中 MPV 每个血小板的体积，常用于鉴别 PLT 减低原因：MPV 正常见 于骨髓增生功能良好的减低；MPV 减低见于骨髓造血功能异常的减低。还用用于评价骨髓 造血功能恢复情况，一般情况是 MPV 低不好，MPV 高好。 说到这里，血常规的各项指标基本讲完了。下面综合起来，分析一下前面说到的几个病例。 例 1.EDTA 依赖性血小板聚集（看片要点） ，一定要注意观察片尾。就说这么多，上一张图。 EDTA 依赖性血小板聚集 例 2. 冷凝集的血常规特点分析，如何发现冷凝集？严重的冷凝集，在缓慢倾斜试管时，可发现 红细胞呈细沙颗粒状，更可怕的甚

11、至有完全凝成一块巨大的血块，需反复摇晃方可散开。 同时，也有一些外观难以察觉的冷凝集，这种主要在血常规特点中发现。先说冷凝集的发 生原理，其是指血液中存在冷抗体，在血液离体后，温度下降时，该冷抗体可结合红细胞 表面抗原，因此一个抗体可能结合数个红细胞，形成凝集。可见于白血病、淋巴瘤、肺炎 支原体感染等。有此症状病人者，应注意保暖，防止血液淤积，发生血液循环障碍。 那么冷凝集有什么特点呢？根据上述原理，其鲜明特点是，RBC 减低，伴随 HGB 不低，二 者即为不一致，MCV 增大（前面说的通过冷抗体结合红细胞形成的红细胞团导致脉冲增高） ，MCH，MCHC 亦增大，HCT 是换算指标，取决于 R

12、BC 和 MCV，一般常减低。一般水浴 后上机结果可正常（符合临床） ，应注意拿出水浴箱立即上机，片刻不容耽误。极度严重者， 可考虑离心两三次用生理盐水或稀释液等量置换血浆，再水浴再上机，一般可缓解，应注 意操作引起的误差，吸出和加入的量不等可引起相关指标浓度变化，离心不到位可致血小 板减低。是否得到缓解，主要看 MCV、MCH、MCHC 三者不再增高，即为缓解 。 例 3. 标本离心后，可见血浆下层有絮状白色浑浊沉淀物，疑为纤维蛋白（实为冷纤维蛋白原） ， 取其生化管亦可见血清中有白色浑浊沉淀物，应为冷球蛋白。两者水浴后均澄清。因此， WBC、PLT 假性增高，是受冷纤维蛋白原（冷球蛋白）的

13、干扰所致，为什么是这两者同时 升高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影响 WBC，可以想象这种冷蛋白既不属于 WBC，亦不属于 PLT，当然会影响两者。对 RBC 有影响吗？当然也有，只是恰好这种冷蛋 白的量，它的数量级主要是影响 109 级的 WBC 和 PLT，而不是 1012 级的 RBC。 需要指出的是，不要混淆冷凝集和冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症，冷凝集一般仅指红 细胞的凝集，而这三者同属于寒冷病。寒冷病是继发于原发病的一种症状，而不是一种诊 断疾病。 例 4. 解答 HCT 与 HGB 不一致，亦可在前面所述的 WBC、RBC 影响因素，HCT 、MCV 检测原理 得到答案。因该

14、患 WBC 达到 40 多万，423.510 9/L，镜下可见大量的中性粒细胞，此时 WBC 对 RBC 的干扰比较大，直接反映在 MCV 上面，大量的 WBC 导致了 MCV 的增高，此 时的 MCV 不完全是 RBC 的 MCV，而是受了 WBC 的影响，我们知道，WBC 比 RBC 大，因 此 MCV 增高。又因为 WBC 极高，在检测 RBC 时，WBC 的数量级已经没有 750 倍那么多 了，因此 RBC 实际上也是偏大的，因此，HCT=MCVRBC ，后两者增高，HCT 自然增高。 所以 HCT 的结果是不准确的，而 HGB 相对准确，当然，此时的 HGB 因受高浓度的 WBC 干扰，比色光路受影响，所以 HGB 亦是增高的，但影响应该不是特别大，此时判断贫血程 度还应亦 HGB 为主。至此，可以放心解答临床提出的疑惑了。 综上，以上例谈血常规检测的误差分析，其实这些误差在工作中并不占重要影响因素，但 通过误差分析，可以更深刻理解血常规检测过程的每个环节和原理，对于分析异常血常规 亦颇有裨益。实际工作中，还应理论联系实际，尤其关注病人临床情况，能时时做到与临 床相结合，方能发出高质量的血常规报告单。 （引自丁香园检验版 yuxian1022 ）