难治性咳嗽.doc

1、慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类。一类为初查 X 线胸片有明确病变者， 如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为 X 线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一 症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常 见原因为：咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食 管反流性咳嗽，有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的 7095。其他病因还有，如慢性支气管炎（ChB）、支气管扩张、支气管内 膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。 胃-食管反流性咳嗽（GERC）是特别容易误诊的疾病，有些患者仅以咳嗽为 惟一症状。 24 h 食管 pH 值监测是目前诊断 GERC 最敏感

2、、最特异性的方法。 1）定义 根据中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案）的定义，胃-食管反流性咳嗽 （GERC）系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的 临床病症。GERC 是慢性咳嗽的常见原因，约占慢性咳嗽病因的 1040，国 内报导占 12。 2）发病机制为何远端反流会引起咳嗽？ 由于受篇幅所限，指南没有提及 GERC 的发病机制。传统观点认为胃-食管 反流引起咳嗽或哮喘是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过 24 h 食 管 pH 值监测发现，GERC 患者大多数只是远端反流（低位反流），为何远端反 流会引起咳嗽？目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有

3、关。 3）临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的 GERC 患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状，临床上也有不少 GERC 患者 没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。美国 Irwin 等研究发现，75的 GERC 患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同，50以上的 GERC 患 者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰， 咳嗽的时间与反流的时相一致。通常 GERC 病程较长，平均约 1361 个月，从 一个侧面提示 GERC 较易被误诊和漏诊。 4）辅助检查 （1）24h 食管 pH 值监测：是目前诊断 GERC 最为有

4、效的方法，结果以 Demeester 积分、反流症状相关系数（SAP）表示。Demeester 积分由总的反流 时间、立位反流时间、卧位反流时间占总的监测时间的百分比、总的反流次数、 最长反流时间、反流时间大于 5min 的次数等 6 项参数构成，代表反流程度。国 外正常人的标准为14.74，国内许国铭等测定的健康人正常值12.70。SAP 则 代表咳嗽症状与反流的相关关系，正常情况下75。 24h 食管 pH 值监测虽是目前诊断 GERC 最敏感、最特异的方法，但临床应用 时亦存在一些问题：酸性反流合并碱性反流时其 pH 值可能正常，因此不能诊 断非酸性反流。食道吞钡检查对此可能具有一定的价

5、值，确诊还有赖于食管腔 内阻抗检查方法的开展。反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流。因此 结果阴性者也不能完全排除 GERC 诊断。监测需要 1 天的时间，需要患者良好 的配合，有些患者难以接受；检查费用较高，目前国内外此仪器尚未普及。 Demeester 积分主要作为诊断反流性食管炎的标准建立起来的，不一定完全 适合 GERC 的诊断。单纯采用 Demeester 积分诊断标准仍有可能将 GER 性咳嗽漏 诊，如果上电极或下电极 SAP 75，亦要考虑 GER 性咳嗽的诊断。诊断 GERC 时，更应重视 SAP 的作用。考虑到这些问题，24h 食管 pH 值监测只能作为参考。 但考虑到指南

6、的前瞻性和示范作用，还是将 24 h 食管 pH 值监测列入了 GERC 的 诊断标准。 （2）内镜和钡餐检查：由于简单方便，钡餐检查曾被广泛用于 GER 及其相 关疾病的诊断，但其特异性和敏感性均不理想，有报导其假阳性和假阴性率可 高达 4050，国外已基本弃之不用。发现反流现象时，只有进行抗反流治 疗并获得肯定疗效，才能确立反流和咳嗽的因果关系。作为一种非创伤性检查， 当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有 一定价值。内窥镜检查诊断 GER 的价值有限。当发现食管粘膜炎症时提示食管 反流。在一组 GER 咳嗽的病人，内镜检查仅有 25的病人有阳性发现，同样不

7、能确定反流和咳嗽的因果关系。 5）诊 断 指南的诊断标准如下： （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； （2）24h 食管 pH 值监测 Demeester 积分12.70，和（或）SAP75； （3）排除 CVA、EB、PNDs 等疾病； （4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 作为诊断 GERC 的诊断最后一条标准，最终确诊 GERC 需要根据抗反流治疗 的效果来判断。在此需要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。 从临床实际出发，对于没有食管 pH 值监测的单位或经济条件有限的慢性咳 嗽患者，指南特别提出了以下指征者可作为临床诊断线索： （1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽

8、等。 （2）患者伴有 GER 症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 （3）排除 CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果 不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。 6）治 疗 （1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸 性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头可能更适用 于严重的反流病人，对普通病人似无必要。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物) 或 H2 受 体拮抗剂（雷尼地丁或其他类似药物）。常用剂量奥美拉唑 20mg，bid。或雷 尼替丁 150mg，tid。理论上质子泵抑制剂效果

9、较好，但价格较为昂贵。 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡） 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 （5）内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 24 周方显疗效。停药过早 者容易复发。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 2、鼻后滴流综合征（PNDs） 1）定 义 鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDs），是指由于鼻部疾病 引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现 的综合征。PNDs 是慢性咳嗽的常见病因，在欧美的一些报导中甚至为首位原因，

10、国内为第二大原因，占 17。 2）临床表现 除了咳嗽、咳痰外，PNDs 患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、 频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶 哑，讲话也会诱发咳嗽，但其他原因的咳嗽本身也有此类主诉。需要注意的是， 有些患者并无鼻后滴流感，查体时亦无鼻后粘液附着或铺路石样征。通常发病 前有上呼吸道疾病（感冒）史。 引起 PNDs 的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性 非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻 窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特征是随气 温改变，鼻腔有时会产生大量稀

11、薄水样分泌物。 3）辅助检查 慢性鼻窦炎影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过 6mm、气液平面或窦腔 模糊。有条件者首选 CT 检查，其诊断的特异性和敏感性均高于普通 X 线。如咳 嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关时， 变应原试验有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时，可行曲霉菌和其他真菌 的皮肤试验及特异性 IgE 检测。 4）诊 断根据病史和相关检查综合判断 诊断标准如下： （1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； （2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； （3）有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； （4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样

12、观； （5）经针对性治疗后咳嗽缓解。 PNDs 涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所 以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。 5）治 疗依据导致 PNDs 的基础疾病而定 下列病因引起的 PNDs 首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻 炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺 剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在 初始治疗后数天至两周内产生疗效。 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗 组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首

13、选药物,通常为丙酸倍氯米松（50g/次 /鼻孔）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天 12 次。色甘酸钠吸入对变 应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量 20 mg/次，每天 34 次。改善环 境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效， 但起效时间较长。 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可 采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。 对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰 阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3 周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3 周； 鼻用减充血剂 1 周；鼻吸入糖皮质激素 3 个月。内科治疗效果

14、不佳时可行负压 引流、穿刺引流或外科手术。 3、其他慢性咳嗽原因 1) 慢性支气管炎(ChB) 定义：咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其 他引起慢性咳嗽的病因。ChB 是慢性咳嗽最常见的病因，咳嗽、咳痰一般晨间 明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。需要注意的是，临床上 很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为 ChB。 2) 支气管扩张症 由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主 要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊 断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变（如 卷发样

15、）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分 辨率 CT。 3) 变应性咳嗽 定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及 糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎， 将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 变应性咳嗽的临床主要表现有：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽， 为冷空气、灰尘环境、刺激性气体、汽车尾气、烹饪时油烟、食用某种食物、 说话、大笑等诱发或加重，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检 查嗜酸粒细胞比例不高。 治疗：对抗组胺药物治疗有效，必要时加用吸入或短期（37d）口服糖皮 质激素。 4) 支气管内膜结核 支

16、气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕 见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要 症状为慢性咳嗽，而且在有些患者是唯一的临床表现，可伴有低热、盗汗、消 痩等结核中毒症状，查体有时可闻吸气性干啰音。X 线胸片无明显异常改变， 临床上容易误诊及漏诊。 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患 者结核杆菌培养可阳性。X 线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的 管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。CT 特别是高分辨率 CT 显示支气管病变征象较 胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。纤支镜 检查是确诊支气

17、管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 5) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽 咳嗽是服用 ACEI 类降压药物一个常见副反应，发生率约在 1030， 占慢性咳嗽病因的 13。停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 4 周 后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素受体拮抗剂，可以替代 ACEIs。 6) 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有作者称为习惯 性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童 1 个月以上咳嗽病因中占 310。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常 伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其他

18、可能的诊断排除后才能考虑心 理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药 物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦 虑药物。 咳嗽变异型哮喘有相当部分可发展为典型哮喘，故要重视其治疗，尽可能 早诊断、早治疗以改善预后。既然 CVA 是一种特殊类型的哮喘，就应坚持长 期、持续、规范、个体化的哮喘治疗原则，发作期快速缓解症状，缓解期长期 控制症状，抗炎，降低 BHR，避免触发因素，自我保健，以达到尽可能消除咳 嗽症状，使咳嗽发作次数减少甚至不发作，肺功能正常或接近正常，能参加体 育锻炼，支气管扩张剂用量最少，乃至不用，防止不可逆性气道阻塞之目的。 对诊断为 CVA 的患者应给予激素长期吸入治疗，以希望完全控制其症状和阻 断其发展成典型哮喘。类固醇吸入治疗可有效地缓解 CVA 患者的咳嗽症状。 对非经常或间歇发作的 CVA 患者，控制症状可单用支气管扩张药物。因长效 2 受体激动剂主要作用于中央气道，能减少其牵张感受器的传入冲动，减弱 咳嗽反射，故常用。新一代长效 2 受体激动剂 Salmeterol 和 fermoterol 对夜间 PEFR 及睡眠质量的改善明显，能有效地控制夜间咳嗽。大多数患者吸人小剂 量糖皮质激素加 受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间 不少于 68 周。