病毒性肝炎-北京地坛医院.ppt

1、首都医科大学附属北京地坛医院 感染二科 病 毒 性 肝 炎 第一部分 肝炎总论及病因分类 转氨酶升高？患肝炎？需要隔离 ？ 肝炎 ， 是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样 ： 病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎： 抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等 病毒性肝炎的分类 黄热病毒（ YFV） EB病毒（ EBV） 巨细胞病毒（ CMV） 单纯疱疹病毒（ HSV ） 风疹病毒 (RV) 能引起肝功能损害

2、的病毒有很多： 它 们 均 非 嗜 肝 病 毒 所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。 目前已知的嗜肝病毒有五种 ： HAV（甲）、 HBV（乙）、 HCV（丙）、 HDV（丁）和 HEV（戊）。 庚型肝炎病毒（ HGV/GBV-C） TT病毒（ TTV） SEN-V ？ 病毒性肝炎在我国危害极大 我国乙肝病毒感染者逾 1.2亿 10% 乙型肝炎患者近 3千万 每年近 50万 人死于肝炎或肝癌 病毒性肝炎在我国各类传染病中 发病率最高 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 一、甲型病毒性肝炎 甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒 ，归类于小 RNA病 毒科肝炎病毒属

3、 病毒形态： 1973年， Feinstone等采用免疫电镜首次观察到 该病毒。 病毒直径 27 nm，无囊膜，为正 20面体球形颗粒 （一）病原学 甲 肝 HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活 HAV 传染性高于 HEV，发病有 家庭聚集现象 100 加热 5 分钟可使病毒灭活 抵抗力 ： 病毒分型和抗原抗体系统： HAV仅有 一个血清型 和 一个抗原抗体系统 抗 HAV-IgM：是诊断 HAV急性感染的指标 抗 HAV-IgG： 是保护性抗体，是产生免疫力的标志 甲 肝 （二）流行病学 传染源：主要为急性患者和隐性感染者 自潜伏期末至发病后 10天传染性强 急性黄疸型患者，黄疸前期传染性

4、最强 发病后 3 4周，基本无传染性 甲 肝 传播途径： 粪 口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染 散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见 暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶 、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起 易感人群及免疫力 好发于儿童与青少年 感染后免疫力持久 我国 40岁以上成人 90% 98% 抗 HAV-IgG阳性 6个月以内婴儿母 亲 抗 体 甲 肝 （三）发病机理 以往认为 HAV对肝细胞有直接杀伤作用。 目前观点 ： HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主 。 甲 肝 （四）临床特点 1. 潜伏期： 2 6周 2. 流行季节各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性 。

5、甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。 3. 临床特点 HAV隐性感染多于显性感染 临床病例无黄疸型多于黄疸型 甲肝预后良好 甲 肝 （五）预 后 无慢性化倾向 无演化成肝癌的危险 发生肝衰竭者罕见 二、乙型病毒性肝炎 乙 肝 （一）病原学 HBV属 嗜肝 DNA病毒 土拨鼠肝炎病毒（ WHV ） 地松鼠肝炎病毒 (GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（ DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（ HHBV） 教师顶岗实习体会及心得：先教做人，再教求知 这天下午刚下午休，我 们班的两个女同学就来到我办公室，一个女生哭着对我说： “老师，我错了，我被 主任查到带手机 ”， “她是在给她母亲回电

6、话 ” ，另外一个女生帮着解释道。首 先不容否认，这位女同学主动承认错误的态度值得鼓励，在她犯错误后，她并没 有为自己开脱，寻找客观理由，而是主动承认错误，但是没有规矩不成方圆，根 据学校的规定，这位女同学还是会受到相应的处置。通过这件事和这段时间与这 些孩子的相处，我更加坚信，我们 5班的孩子，很懂人事儿，在做人这方面没问题 。 南怀瑾先生曾经说：科技文明的发展，给人类带来了生活上的很多便利， 但没有给人类带来真正的幸福，甚至给人类带来了更多的痛苦和烦恼，科技文明 发展的同时，全世界东西方道德文化都堕落了，因此，教育的目的应先教做人， 再教求知。 在现实生活中，很多老师在教学上下足了功夫，眼

7、光盯在哪呢？ 分数，看重的是什么？是今年有多少人上线。不容否认，分数固然重要，但不是 最重要的，我认为排在成绩前边的是做人。 不少前辈曾这样说： “做学问先学 做人 ”。这句话说的容易，但是做起来却举步维艰。作为班主任，对于一个班级的 德育管 1. HBV形态结构 大球形颗粒（ Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒 Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白） （核衣壳蛋白 ） 小球形颗粒：直径 22 nm 数量最多 管形颗粒： 2240 400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含 HBsAg， 无感染性。 “空心汤团 ” 2. HBV基因组结

8、构 pre-s1 pre-s2 S P C pre-c X HBV DNA 3.2 kb 乙 肝 pre-S1 pre-S1蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白 S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 编码 HBsAg pre-S2 pre-S1 乙 肝 3. HBV血清标志物及其临床意义 （ 1） HBsAg 出现时间： HBV感染后 2 6个月（潜伏期） 持续时间 ： 急性自限性肝炎： 6个月内可消失 慢性肝炎或慢性 HBsAg携带者：可持续阳性 曾用名： HA、澳抗 HBsAg 有抗原性而无传染性 HBV S 基因 整合 肝细胞 DNA 持续

9、表达 “空心汤团 ” HBsAg 乙 肝 HBsAg 的亚型 adr adw ayr ayw 长江以北 长江以南 新疆、西藏、内蒙等 乙 肝 （ 2）抗 -HBs 出现时间：急性感染后期或 HBsAg 消失后 （空白期 或 窗口期） 抗 -HBs为保护性抗体（中和抗体） 其出现标志着 HBV感染进入恢复期 抗 -HBs 对相同 HBsAg亚型的 HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的 HBV保护力不完全。 乙 肝（ 3） HBeAg HBeAg是 HBcAg的降解产物 HBV C基因 前 C区 C 区 前 C / C 蛋白 HBeAg HBcAg 表 达 切割、加工 分泌到细胞外 HBeAg只

10、存在于血清中 乙 肝 HBeAg是病毒复制和传染性的标志 血清 HBeAg阳性者中， HBV DNA阳性率 为 92% 左右 乙 肝 （ 4）抗 -HBe 出现时间：随着 HBeAg的消失而出现 抗 -HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低 抗 -HBe阳性者中， 16.3% 30% 左右 HBV DNA 仍阳性 可能与前 C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化 -干扰素疗效亦较差 （ 5） HBcAg 乙 肝 HBcAg主要存在于 HBV感染的肝细胞内或 DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为 HBeAg。 一般血清学方法检测不到 HBcAg，而只能检测到抗 -HBc （ 6）抗

11、-HBc 抗 HBc-IgM：是 HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志 抗 HBc-IgG：凡 “有过 ” HBV感染者均可阳性 HBcAg的免疫原性最强 持续时间： 6 18个月 可终身阳性 （ 6） HBV DNA 是病毒复制和有传染性最直接的证据 检测方法：斑点杂交法、 PCR法 （ 7） DNAP（ DNA多聚酶）： 是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一 乙 肝 （ 8） HBxAg：也可作为病毒复制的标志 HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 乙 肝 介绍三个概念： “两对半 ” 血清抗原 抗体转换率： HBeAg 抗 -HB

12、e “转 阴 ” 常用指标 ： 血清 HBeAg抗原 抗体转换率 HBV DNA 阴转率 乙 肝 4. HBV感染的常用研究模型 HBV人工培养尚未成功 HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩 HBV基因转染细胞株： G2.2.15细胞 转基因动物：转基因鼠 其他嗜肝 DNA病毒感染的动物模型 乙 肝（二）流行病学 1. 传染源： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 2. 传播途径 ： 水平传播 最主要途径是注射或粘膜接触含 HBV 的血液及分泌物 性传播：不少见。 密切接触：有可能 饮食传播：可能性较小 。 乙 肝 垂直传播 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触 经

13、胎盘及生殖细胞传播：有可能 医源性传播 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格 垂直传播是我国 HBV感染的主要模式 乙 肝 3. 易感人群 （ 1）感染者年龄高峰：低发病区： 20 40岁 高发病区： 4 8岁 （ 2）男女感染率相近，但发病者男多于女 （ 3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性 HBV携带状态（免疫耐受）。 （ 4） 感染后一旦产生表面抗体，对相同 HBsAg亚型的 HBV再 感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。 乙 肝 （三）发病机理 1. HBV进入肝细胞的过程： 肝细胞 PHSA受体 HBV PHSA 乙 肝 2. HBV在体内的复制过程

14、 是一个 逆转录 过程 HBV DNA cccDNA 前基因组 RNA 3. HBV损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主， HBV本身无细胞 致病性，近年有学者认为病毒蛋白有损伤作用。 三类淋巴细胞参与 NK细胞：不需致敏 CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上 HBcAg 抗体依赖性淋巴细胞 （ ADCC） 自身免疫 乙 肝（四）临床特点 1. 潜伏期： 2 6个月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 慢性携带者 痊愈 肝硬化 痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型： 乙 肝 慢性 HBsAg携带者：无临床症状， HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。 （五）预

15、 后 婴幼儿期感染：近 90% 转为慢性 成年人感染： 85% 以上可痊愈， 10% 左右转为慢性 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌10% 30 10% ？ “三部曲 ” 三、丙型病毒性肝炎 丙 肝 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 （一）病原学 HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 原称 “肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒 ” 1989年 Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与 HCV RNA互补的 cDNA。 HCV为单股正链 RNA病毒，可能属黄病毒属 丙 肝 1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到 1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到 HCV

16、颗粒。 病毒直径 36 62 nm，球形，与黄病毒相似 2. HCV基因组结构 HCV RNA全长约 10 kb 含三个编码区 C区 M区 E区 核心蛋白 “C” 基质蛋白 “M” 外膜蛋白 “M” （高度保守 ） （易变 ） HCV基因型： 10个 我国主要为 型 丙 肝 3. 抗 -HCV 目前尚无法检测 HCV的抗原成份。 抗 -HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志 （二）流行病学 丙 肝 1. 传染源： 主要为急、慢性丙肝患者和慢性 HCV携带者 2. 传播途径： 主要通过血液 /体液传播：输血、血透、注射、针刺等 其他：性传播、垂直传播 3. 易感人群： 人群普遍易感。 HCV感

17、染的母亲所生婴儿感染率高 丙 肝（三）发病机理 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主 （四）临床特点 潜伏期： 2 26周，平均 8周 特 点 隐性感染者及慢性无症状 HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及 ALT升高水平较乙肝轻。 丙 肝 （五）预 后 HCV感染极易转为慢性 HCV感染慢性化率为 40% 50% ，有报道高达 87.5% 30% 50% 的慢性 HCV感染者发展为肝硬化 HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝 四、丁型病毒性肝炎 丁 肝 （一）病原学 HDV，又称 因子。为单股负链 RNA病毒。 HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝

18、DNA病毒才能复制。 1. HDV形态： 直径： 35 37 nm 表面包裹 HBsAg 核心为 HDV RNA和 HDAg 丁 肝 2. HDAg和抗 -HDV HDAg是 HDV感染的直接标志 抗 HDV-IgM：是 HDV早期感染标志 抗 HDV-IgG：是 HDV既往感染的标志 慢性 HDV感染时，两种抗体可长期共存 丁 肝（二）流行病学 1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性 HBV/HDV 携带者。 2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。 3. 易感人群 co-infction 未受 HBV感染的人群 super-infection 已受 HBV感染的人群 丁 肝 （

19、三）发病机理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导 （四）临床表现及预后 HBV感染者混合或 重叠感染 HDV后 易加重病情 易慢性化 易演变为肝硬化 易发展为肝癌 戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，原认为不转为慢性，但近年发现有慢性患者。 抗 -HEV： 抗 HEV-IgM：是近期内 HEV感染的标志，有早期诊断价值 抗 HEV-IgG： HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查 戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较 HAV低，发病

20、无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高 。 五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液 /体液 血液 /体液 血液 /体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 可 血清学 抗 HAV-IgM HBV -Ig M 抗 -HCV HDAg 抗 HEV-IgM 检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM 抗 HDV-IgG 第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现 病毒性肝炎的临床类型

21、2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎 急性无黄疸型 急性黄疸型 慢性肝炎 轻度 中度 重度 重型肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 诊断格式举例： 病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急 性无黄疸型（或急性黄疸型） 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢 性（中度）， G2S3 病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期 急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定 一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。 病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、

22、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死 。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。 急性肝炎组织观 A：肝细胞嗜酸性变 B： Kupffer细胞 （二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体： HAV和 HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、 HCV和 HDV较少见 急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程 2 3个月 急性肝炎 1. 急性黄疸型肝炎 （ acute icteric hepatitis） 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常 临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期 急黄肝 各期主要表现 (1) 黄 疸 前 期 发热及上感样症状： 热程多 心 肌肉 血清 ALT升高程度与肝

23、损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助 （ 2）门冬氨酸转氨酶（ AST/GOT） AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重 ALT 胞浆内； AST 线粒体内 （ 3） -GT和 ALP (AKP) 两者均是反应胆汁淤积的指标 -GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中 2. 胆红素测定 （ 1）血清胆红素 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助 3. 甲胎蛋白（ AFP） 急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：一般不高，持续升高要注意 重型肝炎：升高意味着肝细胞再生是好现象 4. 白蛋白、球蛋白 白蛋白水平有助

24、于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白 /球比例：可作为肝病控制好坏的指标之一 5. 凝血酶原时间（ PT）和凝血酶原活动度（ PTA ） PT和 PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度 Vit K依赖性凝血因子： 、 、 、 主要由肝脏合成的凝血因子： 、 、 、 、 、 因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中 、 、 、 、 等活性 正常值： PT 12 16秒 PTA 303PT 8.7 100% （ 80% 100% ） PTA 20% 时可自发性出血， 10% 时预后恶劣 淤胆 三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义 （一）甲 肝 病毒培养及电镜检

25、测目前在临床上均不能常规开展 ELISA法检测抗 HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗 HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查 （二）乙 肝 1. “两对半 ”的意义判定 有无传染性？ HBsAg：绝大部分 HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。 抗 -HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。 HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。 抗 -HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合 HBV DAN检测。 抗 HBc-IgM（）：提示近期有急性 HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。 抗 HB

26、c-IgG（）：凡有过 HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前 HBV的感染状态。 2. HBV DNA （） 是病毒感染的直接证据 （ ） 提示病毒复制水平低或已清除 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 大三阳 小三阳 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 急性肝炎早期，传染性强 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 急性或慢性现症感染，传染性强。 “大三阳 ” “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -

27、HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 有无传染性应结合 HBV DNA检测结果 “小三阳 ” “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 有过 HBV感染，目前有无传染性应结合 HBV DAN结果 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 HBV感染的恢复期，有免疫力，可能无传染 性 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 注射疫苗后； 遥远的过去有过 HBV感染 “两对半 ”分析举例 HBsAg 抗

28、 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 抗 抗 抗 窗口期，抗 -HBs即将出现； HBV感染已过 （三）丙 肝 抗 -HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性 抗 HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 HCV RNA是 HCV感染和有传染性的直接证据 （四）丁 肝 HDAg和 HDV RNA均是 HCV感染的直接证据 抗 HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。 （五）戊 肝 抗 HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 抗 HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。 四、病理学检查 常用方法：肝穿刺活检术 普通 HE染

29、色、免疫组化染色 五、其他检查： B超、 CT、 MRI等 第五部分 诊断与鉴别诊断 病毒性肝炎诊断依据 流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。 重肝的早期诊断依据 ： 在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达 171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶 胆分离； PT进行性延长， PTA降低。 第六部分 病毒性肝炎的治疗 一、急性病毒性肝炎的治疗 治疗原则： 如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。 1. 一般治疗：休息、营养 2. 对症治疗：选用 1 2种药物即可 （ 1）降黄疸药

30、物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （ 2）降酶药物： 联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （ 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状 3. 抗病毒治疗：一般不需要 二、慢性病毒性肝炎的治疗 治疗原则： 在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。 治疗的最高目标（不是唯一目标）： HBV DNA阴转 ， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。 HBeAg血清转换率 常用药物 -干扰素（ INF- ） 核苷类药物（贺普丁） 氧化苦参碱 其他： 膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、 胸腺肽等 FDA批

31、准 （一）慢性乙肝的抗病毒治疗 1. INF- 病例选择： 感染时间较短； 有肝炎活动（ ALT升高）史； 病毒滴度较低； HBV无前 C区突变； 非垂直传播者。 禁忌症 肝脏储备功能差： 有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者； 严重的心律失常； WBC 、 PLT明显降低； 对本药过敏或用药后黄疸加深者。 用法及疗效 2. 拉米夫定 2,3-脱氧 -3-硫代胞咪啶 主要作用机理：竞争性抑制 DNAP 可产生急性耐药性 （ 48周 7.3% ） YMDD变异： Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（异亮） D（天冬氨酸） V（缬） D（天冬氨酸） 用法及疗效 与 INF- 合用疗效不满意，但可减少变 异的

32、发生 3. 氧化苦参碱： 苦豆子中提取的生物碱 作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化 疗效与用法 与 INF- 、拉米夫丁合用可提高疗效 （二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 目前国际公认的药物： INF- 宜大剂量、长疗程（ 6 12个月） 疗 效 急性丙肝的抗病毒治疗 与利巴韦林合用可能提高疗效 三、重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力 治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主， 防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。 治疗措施： 早期诊断，及早卧床休息； 维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入 抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争

33、议 重肝 治疗措施 ： 防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生： 血制品、 HGF 、 G-I疗法、 PGE1等 改善微循环： 654 -2、丹参、肝素等 预防和控制出血； 预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、 6 -AA等 防治肝肾综合征； 预防和控制感染。 第七部分 病毒性肝炎的预防 一、管理传染源 甲肝、戊肝 消化道隔离 乙肝丁肝 血液 /体液隔离 重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径 三、保护易感人群 1. 甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床 2. 乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗 已推广 基因疫苗 在研究中 3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段 免疫球蛋白的预防效果也不肯定