内分泌科用药.doc

1、第 5 章 内分泌代谢疾病用药 5.1 糖尿病及其药物治疗 7 5.1.1 胰岛素类 7 5.1.2 口服降糖药 .11 5.1.2.1 促胰岛素分泌药 .12 5.2.1.2 非磺酰脲类促胰岛素分泌药 .15 5.2.2 非促胰岛素分泌药 16 5.2.2.1 双胍类药 .16 5.2.2.2 -葡萄糖苷酶抑制药 17 5.2.2.3 胰岛素增敏药 .19 5.2 甲状腺疾病及其药物治疗 .20 5.2.1 甲状腺功能亢进症及其治疗药物 20 5.2.2 甲状腺功能减退症及其治疗药物 23 5.3 垂体疾病及其用药 25 5.3.1 肢端肥大症及其药物治疗 25 5.3.2 高催乳素血症及其

2、药物治疗 .26 5.3.3 尿崩症及其药物治疗 28 5.3.4 垂体前叶功能减退症及其药物治疗 30 5.4 肾上腺疾病及其药物治疗以及肾上腺皮质激素类药物 30 5.4.1 嗜铬细胞瘤及其药物治疗 30 5.4.1.1 受体拮抗药 30 5.4.1.2 受体拮抗药 .32 5.4.1.3 钙通道阻滞药 .33 5.4.1.4 血管紧张素转换酶抑制药 .33 5.4.1.5 血管扩张药 .33 5.4.2 原发性醛固酮增多症及其治疗药物 33 5.4.3 库欣综合征及其药物治疗 34 5.4.4 肾上腺皮质激素类药物 .35 5.4.4.1 肾上腺皮质激素的概述 .35 5.4.4.2 糖

3、皮质激素的应用原则 .36 5.5 甲状旁腺疾病、骨质疏松症及其药物治疗 48 5.5.1 甲状旁腺功能亢进症及其药物治疗 48 5.5.2 甲状旁腺功能减退症及其治疗药物 50 5.5.2.1 钙制剂 .50 5.5.2.2 维生素 D 类 .52 5.5.3 骨质疏松症及其治疗药物 53 本章包括下列常见疾病的药物治疗方案 1. 糖尿病 2. 甲状腺功能亢进症 3. 甲状腺功能减退症 4. 垂体肢端肥大症 5. 垂体泌乳素瘤 6. 尿崩症 7. 垂体前叶功能低减 8. 嗜铬细胞瘤 9. 原发性醛固酮增多症 10.库欣综合征 11.甲状旁腺功能亢进症 12.甲状旁腺功能减退症 13.骨质疏松

4、症 5.1 糖尿病及其药物治疗 糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，由胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作 用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。临床表现典型时， 患者往往已出现空腹高血糖症；而临床表现不显著时，则于葡萄糖耐量受损后被确诊；故依据空 腹血糖浓度或随机血糖浓度和/或葡萄糖耐量试验可进行诊断。 大部分糖尿患者可按照病因、发病机制分为 1 型和 2 型糖尿病。1 型糖尿病的主要病因是由 于自身免疫对胰岛 细胞破坏后造成胰岛素分泌的绝对缺乏，故 1 型糖尿病患者需要胰岛素治 疗来维持生命。2 型糖尿病的发生是由于胰岛素分泌减少或是外周胰岛素抵抗，

5、可表现为以胰岛 素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。 糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，是冠心病的等危症，控制 1 型和 2 型糖尿病患者的血 糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险。糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期 并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖基化血红蛋白(HbA1c)作为 23 个 月内血糖控制的指标。患者可通过控制饮食、减轻体重、加强运动、口服降糖药和/或应用胰岛 素控制血糖，治疗过程中要注意避免发生低血糖，特别是患糖尿病并接受胰岛素治疗的司机应警 惕严重低血糖的发生并应采取防治措施，如在车内准备糖或食物，并应确保能找

6、到可替换的司机。 糖尿病血糖控制不好时会出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis， DKA)和高渗性高血糖状态(hyperosmolar hyperglycemic state， HHS);慢性并发症包括大血管 和微血管病变，大血管病变如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病、糖 尿病足等；微血管病变如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等。 5.1.1 胰岛素类 胰岛素(Insulin)根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。胰 岛素类似物(Insulin Similitude)是利用重组 DNA 技术，通过对

7、人胰岛素的氨基酸序列进行修饰 生成的、可模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质，它们具有与普通胰岛素不同的结构、理化性 质和药动学特征，目前已经用于临床的有门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种超短效胰岛素类似物，甘 精胰岛素和地特胰岛素两种长效胰岛素类似物。它们在减少低血糖发生的危险性方面要优于动物 胰岛素和人胰岛素。 胰岛素根据其作用时间特点可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素 (包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素。 超短效胰岛素类似物:有门冬胰岛素和赖脯胰岛素，它们具有达到峰值更快， 餐后血糖水平 更低以及低血糖发生率低的优点。 短效胰岛素制剂:有胰岛素，其中人胰岛素较动物胰岛素起效快

8、、作用时间长。 中效胰岛素制剂:有低精蛋白锌胰岛素，其起效较短效者为慢，但产生低血糖的危险较短效 制剂小，同时血液中始终保持一定浓度的胰岛素，对胰岛素基础分泌量低的患者控制血糖波动比 较有利。 长效胰岛素制剂:有精蛋白锌胰岛素，起效较中效者更慢，但持久，使用中可减少注射次数， 但由于是混悬液剂型，可能造成吸收和药效的不稳定。 超长效胰岛素制剂类似物:有甘精胰岛素，具有长效、平稳的特点，更适合用于基础胰岛素 替代治疗。 预混胰岛素制剂:是指含有长效和短效胰岛素制剂的混合物，可同时具有短效和长效胰岛素 制剂的作用，特点是使用方便，可减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操 作；缺点是

9、由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到。 根据给药装置可分为普通的胰岛素注射液和胰岛素笔芯。胰岛素笔芯的优点是可进行更加精 确的剂量调整，携带方便，同时减轻注射时的疼痛感，但相对费用较高，尤其是特充式胰岛素。 贮藏条件的差异：未开瓶使用的胰岛素应在 210下冷藏保存。已开瓶使用的胰岛素注射 液可在室温(最高 25)保存最长 46 周，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，室温最长保存 4 周。冷冻后的胰岛素不可使用。 胰岛素 Insulin 【适应证】 主要用于 1 型、2 型糖尿病：重度消瘦营养不良者；轻、中度经饮食和口服降 血糖药治疗无效者；合并严重代谢紊乱(如酮症

10、酸中毒、高渗性昏迷或乳酸酸中毒)、重度感染、 消耗性疾病(如肺结核、肝硬化)和进行性视网膜、肾、神经等病变以及急性心肌梗死、脑血管意 外者；合并妊娠、分娩及大手术者。也可用于纠正细胞内缺钾。 【注意事项】(1)短效胰岛素皮下吸收峰型较超短效胰岛素宽，和人正常生理分泌模式有一定差 异；短效胰岛素的缺点是餐前 30 分钟用药不易把握，进餐时间提前容易导致血糖控制不佳，进 餐时间延后容易发生低血糖，血糖波动较大。(2)注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪 萎缩等局部反应，故须经常更换注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血 糖突然下降，来不及呼救而失去知觉，应给每一患者随身记有

11、病情及用胰岛素情况的卡片，以便 不失时机及时抢救处理。(4)低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用。(5)未开 瓶使用胰岛素应在 210条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25)保 存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。 【禁忌证】对本品过敏者、低血糖症者。 【不良反应】发生低血糖时可静脉注射 50%葡萄糖注射液，必要时再静脉滴注 5%葡萄糖液。少数 患者对人胰岛素制剂发生过敏反应，偶见过敏性休克。 【用法和用量】使用方法及剂量应个体化。动物胰岛素皮下注射： 0.51 小时起效，24 小时 达峰， 作用维持 68 小时；人胰岛素皮下注射，0.5 小时内起效，

12、13h 达峰，作用持续时间 大约 8 小时。人胰岛素较动物胰岛素起效快，作用时间长。不同部位皮下注射的吸收差别很大。 静脉注射后 1030 分钟起效，1030 分钟达高峰，持续 0.51 小时，在血液循环中半衰期为 510 分钟。 糖尿病及内分泌专家建议：1 型糖尿病患者通常应采用一日多次的胰岛素注射方案或持续皮 下胰岛素输注方案；选择用基础胰岛素控制夜间和吸收后空腹状态下的血糖，而进餐前则予以餐 前胰岛素注射来模拟细胞的快速胰岛素分泌模式，全天胰岛素总量(TDI)=体重(kg)0.5U，其 中基础胰岛素总量为 40%，餐时胰岛素总量为 60%，早餐前的胰岛素剂量往往要大于中餐及晚餐 前的胰岛

13、素剂量。2 型糖尿病患者可使用口服降糖药联合胰岛素治疗方案或与单独使用，类似 1 型糖尿病患者使用的胰岛素治疗方案进行治疗，但应根据病情和病程进行调整。 【制剂与规格】胰岛素注射剂：10ml：400U。 胰岛素注射笔芯：3ml：300U。 常规重组人胰岛素注射液：10ml：400U。 30/70 混合重组人胰岛素注射液：(1)10ml：1000U；(2)3ml：300U。 50/50 混合重组人胰岛素注射液：(1)3ml：300U。 低精蛋白锌胰岛素 Isophane Insulin(NPH) 【适应证】属中效胰岛素，一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素的日基础用量。 【注意事项】 【禁忌证】

14、 【不良反应】 见普通胰岛素 【用法和用量】中效胰岛素最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给予，以控制空腹血糖。一 日 1 次早餐前给药，或者一日 2 次给药。皮下注射平均 1.5 小时起效，412 小时达峰，作用维 持 1824 小时。 【制剂与规格】低精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml：400U。 低精蛋白锌胰岛素注射液笔芯：3ml： 300U。 低精蛋白锌重组人胰岛素注射液笔芯：10ml：1000U。 精蛋白锌注射液(30)：(1)：3ml：300U；(2)：10ml：400U。 精蛋白锌胰岛素 Protamine Zinc Insulin 【适应证】 属长效胰岛素，一般也和短效胰岛素配合使

15、用。 【注意事项】(1)长效胰岛素的特点是可减少注射次数，但由于长效制剂多是混悬液剂型，可能 造成吸收和药效的不稳定。(2)注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应， 故须经常更换注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不 及呼救而失去知觉，应给每一患者随身记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救 处理。(4)未开瓶使用胰岛素应在 210条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室 温(最高 25)保存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。 【禁忌证】低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。 【不良反应】 见胰岛素 【用法和用

16、量】皮下注射后 34 小时起效，1220 小时达峰，作用维持 2436 小时。一日早 餐前半小时皮下注射 1 次，剂量根据病情而定，一日用量一般为 1020U. 【制剂与规格】精蛋白锌胰岛素注射剂：10ml：400U。 精蛋白重组人胰岛素混合注射剂(50/50)：3ml：300U。 精蛋白重组人胰岛素注射剂：3ml：300U。 门冬胰岛素 Insulin Aspart 【适应证】见胰岛素。 【禁忌证】低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者。 【不良反应】 见胰岛素。 【注意事项】(1)如在注射后不进食或者进食时间延后将导致低血糖的发生，而且发生时间比普 通胰岛素早。(2)注射部位可有皮

17、肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故须经常更换 注射部位。(3)只有可溶性人胰岛素可以静脉给药。为了防止血糖突然下降，来不及呼救而失去 知觉，应给每一患者随身记有病情及用胰岛素情况的卡片，以便不失时机及时抢救处理。(5)未 开瓶使用胰岛素应在 210条件下冷藏保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温(最高 25) 保存最长 46 周，冷冻后的胰岛素不可使用。 【用法和用量】皮下注射：于三餐前皮下注射 1 次，并根据血糖情况调整剂量，可与中效胰岛素 合用控制晚间或晨起高血糖。皮下注射 1020 分钟起效，最大作用时间为注射后 13 小时，降 糖作用持续 35 小时。一般须紧邻餐前注射，用药

18、 10 分钟内须进食含碳水化合物的食物。 【制剂与规格】门冬胰岛素注射液：3ml：300U 赖脯胰岛素 Insulin Lispro 【用法和用量】同门冬胰岛素。1520 分钟起效，3060 分钟达峰值，降糖作用持续 45 分钟。 【制剂与规格】重组赖脯胰岛素注射液：3ml：300U (其他见胰岛素) 甘精胰岛素 Insulin Glargine 【用法和用量】一日傍晚注射 1 次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需要量。皮下注射起效时间为 1.5 小时，较中效胰岛素慢，有效作用时间达 22 小时左右，几乎没有峰值出现，作用平稳。 【制剂与规格】重组甘精胰岛素注射液：3ml：300U。 (其他见胰岛

19、素) 5.1.2 口服降糖药 口服降糖药多用于治疗 2 型糖尿病，2 型糖尿病主要基于 2 个异常病理生理学的改变：胰岛 素分泌受损和外周性胰岛素抵抗。 根据作用机制，口服降糖药的分类如下： 一、促胰岛素分泌药 (一)磺酰脲类促胰岛素分泌药：如格列苯脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪和格列美脲。 (二)非磺酰脲类促胰岛素分泌药：如瑞格列奈、那格列奈。 二、非促胰岛素分泌药 (一)双胍类药：如二甲双胍，可减少糖元生成和增加葡萄糖的外周利用而降低血糖。 (二)-葡萄糖苷酶抑制药：如阿卡波糖、伏格列波糖，它们通过抑制 -葡萄糖苷酶的活 性而减少淀粉的消化和吸收而降低血糖。 (三)胰岛素增敏药：如罗格列

20、酮和吡格列酮，它们可以改善外周性胰岛素抵抗而降低血糖。 可单独使用，也可与二甲双胍或磺酰脲类药合用。 5.1.2.1 促胰岛素分泌药 格列本脲 Glibenclamide 【适应证】用于轻、中度 2 型糖尿病。 【注意事项】 (1)体质虚弱、高热、恶心和呕吐、甲状腺功能亢进症、老年人慎用。(2)用药期 间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能，并进行眼科检查等。(3)乙醇本身具有 致低血糖作用，可延缓本品的代谢。与乙醇合用，可引起腹痛、恶心、头痛、呕吐、面部潮红。 且更易发生低血糖反应，用药期间应忌酒。 【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者。(2)严重的肾或肝功

21、能不全者。 (3)妊娠及哺乳期妇女。(4)对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者。 【不良反应】常见腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或胃肠不适；少见皮疹、严重黄疸、肝功能损 害、骨髓抑制、粒细胞减少(表现为咽痛、发热、感染)、血小板减少症(表现为出血、紫癜)等。 【用法和用量】 口服：一般患者开始一次 2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次。轻症者一次 1.25mg，一日 3 次，三餐前服。用药 7 日后剂量递增(一周增加 2.5mg)。一般用量为一日 510mg，最大用量一日不超过 15mg。 【制剂与规格】格列本脲片：2.5mg。 格列喹酮 Gliquidone 【适应证】用于 2 型糖尿

22、病。 【注意事项】(1)糖尿病合并肾病者，当肾功能轻度异常时尚可使用，但严重肾功能不全时，则 应改用胰岛素治疗。(2)治疗中若出现不适，如低血糖、发热、皮疹、恶心等应从速就医，一旦 发生皮肤过敏反应应停用本品。 【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒 症者。(2)对本品及磺胺药过敏者。(3)妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】有极少数报道皮肤过敏、胃肠道反应、轻度低血糖反应及血液系统改变。 【用法和用量】 口服：应在餐前 30 分钟服用。一般日剂量为 15120mg，酌情调整，通常日剂 量为 30mg 以内者可于早餐前一次服用；更大剂量应分 3 次

23、，分别于餐前服用；最大日剂量不得 超过 180mg。 【制剂与规格】格列喹酮片：30mg。 格列吡嗪 Glipizide 【适应证】 用于经饮食控制及体育锻炼 23 个月疗效不满意的轻、中度 2 型糖尿病，但此类患 者的胰岛 细胞尚有一定的分泌功能且无急性并发症，不合并妊娠、无严重的慢性并发症。 【注意事项】(1)患者用药时应遵医嘱，注意饮食、剂量和用药时间。 (2)治疗中注意早期出现的低血糖症状，应及时采取措施，静脉滴注葡萄糖。 (3)必须在进餐前即刻或进餐中服用；治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。 (4)肝肾功能不全者会影响本品的排泄，增加低血糖反应发生的危险，应慎用。 (5)虚弱或营

24、养不良者应慎用。 (6)65 岁以上老年人达稳态时间较年轻人约延长 12 日。 (7)控释片需整片吞服，不能嚼碎分开和碾碎。 (8)对严重胃肠道狭窄的患者(病理性或医源性)应慎用。 (9)速释片对体质虚弱、高热、恶心、呕吐、有肾上腺皮质功能减退或垂体前叶功能减退症者慎 用； (10)避免饮酒，以免引起戒断反应。 【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒 症者。(2)严重烧伤、感染、外伤和大手术、肝肾功能不全者、白细胞减少者。 (3)对本品及磺 胺药过敏者。(4)妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 控释片的不良反应发生率： 十分常见：虚弱、头痛、头晕

25、、紧张、震颤、腹泻、胃肠胀气； 常见：疼痛、失眠、感觉异常、焦虑、抑郁、感觉迟钝、恶心、消化不良、便秘和呕吐、低 血糖、关节痛、腿痉挛和肌痛、晕厥、出汗和瘙痒、鼻炎、视物模糊、多尿； 偶见：寒战、肌张力增高、思维混乱、眩晕、嗜睡、步态异常和性欲降低、厌食和微量便血、 口渴和水肿、心律失常、偏头痛、面部潮红和高血压、皮疹和荨麻疹、咽炎和呼吸困难、眼痛、 结膜炎和视网膜出血、排尿困难。 其他：可引起白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、溶血性贫血、再障和全血细胞减少， 极个别有低钠血症和抗利尿激素异常分泌，偶见谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、血尿素 氮、血肌酐轻至中度升高。 【用法和用量】 口服

26、：治疗剂量因人而异，根据血糖监测调整剂量。 (1)控释片：常用起始剂量为一日 5mg，与早餐同服；对降糖药敏感者可由更低剂量起始；使 用本品 3 个月后测定糖化血红蛋白，若血糖未能满意控制可加大剂量；多数患者 1 日服 10mg， 部分患者需 15mg，最大日剂量 20mg。 (2)速释片：一般推荐剂量为一日 2.5mg20mg，早餐前 30 分钟服用；初始剂量一日 2.5mg5mg，逐渐调整至合适剂量；1 日剂量超过 15mg 时，应分成 23 次，餐前服用。 老年、体弱或营养不良者、肝肾功能损害者的起始和维持剂量均应采取保守原则，以避免低 血糖发生。 【制剂与规格】 格列吡嗪片剂：(1)2

27、.5mg；(2)5mg。 格列吡嗪控释片：5mg。 格列齐特 Gliclazide 【适应证】当单用饮食疗法、运动疗法和减轻体重不足以控制血糖水平的成人非胰岛素依赖型糖 尿病。 【注意事项】肝功能不全或严重肾功能不全者慎用。应用本品应定时进餐，注意防止低血糖发生。 【禁忌证】(1)1 型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮症酸中毒、晚期尿毒 症者。(2)严重烧伤、感染、外伤和大手术、严重肝肾功能不全者、白细胞减少者。 (3)对本品、 其他磺酰脲类及磺胺药过敏者。 (4)应用咪康唑治疗者。(5)妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 常见低血糖；少见胃肠道功能障碍如腹痛、恶心、呕吐、消化不

28、良、腹泻、便秘； 罕见皮疹、瘙痒、荨麻疹、红斑、斑丘疹、肝氨基转移酶水平增高、肝炎等；极罕见贫血、白细 胞减少、血小板减少、粒细胞减少等。暂时性视力障碍(可能因开始治疗时血糖水平变化所致)。 【用法和用量】 口服：缓释片(1)首次建议剂量为一日 30mg，于早餐时服用。如血糖水平控制 不佳，剂量可逐次增至一日 60mg、90mg 或 120mg，一次增量间隔至少 4 周(如治疗 2 周后血糖仍 无下降时除外)，最大日剂量为 120mg。(2)65 岁以上患者开始治疗时一日 1 次，一次 15mg(1/2 片)。(3)高危患者，如严重或代偿较差的内分泌疾病(垂体前叶功能不足、甲状腺功能减退、肾

29、上腺功能不足)、长期和/或大剂量皮质激素治疗撤停、严重心血管疾病(严重冠心病、颈动脉严 重受损、弥漫性血管病变)建议以一日 30mg 最小剂量开始治疗。 口服普通片：一次 80mg，早晚两餐前服用；开始时一日 2 次，连服 23 周，然后根据血糖 水平调整用量；初始日剂量为 4080mg，一般 1 日剂量范围为 80240mg，根据反应调整剂量； 最大日剂量不超过 320mg。 (1)用缓释片(30mg)代替普通片(80mg)：这两种规格剂量相当，替代时必须监测血糖。 (2)用格列齐特缓释片代替其他口服降糖药，应考虑先前使用药物的降糖强度和血浆半衰期， 以免药物累加引起低血糖风险。 【制剂与规

30、格】格列齐特片：80mg。格列齐特缓释片：30mg。 格列美脲 Glimepiride 【适应证】用于食物、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的非胰岛素依赖型糖尿病。 【注意事项】(1)必须在进餐前即刻或进餐中服用，治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。 (2)定期监测血糖及尿糖、糖化血红蛋白；定期进行肝功能和血液学检查(尤其是白细胞和血小板 计数)。(3)应激状态时改用胰岛素治疗。(4)驾车或操纵机器时应避免低血糖导致的危险。 【禁忌证】见格列齐特。 【不良反应】 可出现 AST 及 ALT 升高，极个别肝功能损害病例(如胆汁郁积和黄疸)可能进展； 可出现皮肤过敏，如瘙痒、皮疹、荨麻疹、对

31、光过敏；个别有血钠降低；少见恶心、呕吐、腹泻、 胃内压迫或饱胀感和腹痛；罕见中度的血小板减少、白细胞减少、红细胞减少症、粒细胞减少、 溶血性贫血和全血细胞减少。 【用法和用量】口服：起始剂量一次 1mg，一日 1 次顿服；建议早餐前不久或早餐中服用，若不 进早餐则于第一次正餐前不久或餐中服用；以适量的水整片吞服；如漏服一次，不能以加大下次 剂量来纠正。如血糖控制不满意，可每隔 12 周逐步增加剂量至一日 2mg、3mg、4mg，最大推 荐剂量为一日 6mg。 从其他口服降糖药改用本品时，一般考虑原使用药物的降糖强度和血浆半衰期，以免药物累 加引起低血糖反应风险；从胰岛素改用本品应在医生严密监测

32、下进行。 【制剂与规格】格列美脲片：(1)1.0mg；(2)2.0mg。 5.2.1.2 非磺酰脲类促胰岛素分泌药 瑞格列奈 Repaglinide 【适应证】用于 2 型糖尿病，与二甲双胍合用协同作用更好。 【注意事项】 服用本品可引起低血糖，与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。乙醇可加 重本品导致的低血糖症状，病延长低反应持续时间。 【禁忌证】(1)已知对本品任一成分过敏者。(2)1 型糖尿病、伴随或不伴昏迷的糖尿病酮症酸中 毒、严重肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期妇女。(4)12 岁以下儿童。(5)严重的肝肾功能不全者。 【不良反应】 偶见瘙痒、皮疹、荨麻疹；罕见低血糖、腹痛、恶心、

33、皮肤过敏反应；非常罕见 腹泻腹痛、恶心、呕吐、便秘、视觉异常、AST 及 ALI 升高。 【用法和用量】 口服：在主餐前 15 分钟服用，剂量因人而异。推荐起始剂量为 0.5mg，以后如 需要可每周或每 2 周作调整。接受其它口服降血糖药治疗的患者转用本品时的推荐起始剂量为 1mg；最大的推荐剂量为 4mg，但最大日剂量不应超过 16mg。 【制剂与规格】瑞格列奈片：(1)0.5mg；(2)1.0mg；(3)2.0mg。 那格列奈 Nateglinide 【适应证】可单独用于经饮食和运动不能有效控制高血糖的 2 型糖尿病；可与二甲双胍合用协 同作用更好。不适用于对磺酰脲类降糖药治疗不理想的 2

34、 型糖尿病患者。 【注意事项】(1)服用本品可引起低血糖，与其他口服降糖药合用会增加发生低血糖的危险性。 (2)重度感染、手术前后或有严重外伤的患者慎用。(3)餐前 10 分钟给药，可显著降低本品血浆 峰浓度。 【禁忌证】(1)已知对本品任一成分过敏者。(2)1 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者。(3)儿童、 妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】 常见低血糖(2.4%)，少见 AST 及 ALT 升高、瘙痒、皮疹、荨麻疹。 【用法和用量】口服：本品可单独应用，也可与二甲双胍合用。起始剂量一次 60mg，一日 3 次， 主餐前 15 分钟服用。常用剂量为餐前 60120mg，并根据 HbAlc 检测结果

35、调整剂量。 【制剂与规格】那格列奈片：(1)30mg；(2)60mg；(3)120mg。 5.2.2 非促胰岛素分泌药 5.2.2.1 双胍类药 二甲双胍 Metformin 【适应证】 首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的 2 型糖尿病，特别是肥胖的 2 型糖尿 病。对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者与磺酰脲类口服降血糖药合用。 【注意事项】(1)定期检查肾功能，可减少乳酸酸中毒的发生，尤其是老年患者更应定期检查。 65 岁以上老人慎用。(2)接受外科手术和碘剂 X 线摄影检查前患者需暂停口服本品。(3)肝功能 不良、既往有乳酸酸中毒史者应慎用。(4)应激状态：如发热、昏迷、感染和外科手术时

36、，应暂 时停用本品，改用胰岛素，待应激状态缓解后再恢复使用。(5)对 1 型糖尿病患者，不宜单独使 用本品，而应与胰岛素合用。(6)本品可减少维生素 B12的吸收，应定期监测血常规及血清维生 素 B12水平。(7)老年、衰弱或营养不良的患者，以及肾上腺和垂体功能低减、酒精中毒的患者 更易发生低血糖。(8)单独接受本品治疗的患者在正常情况下不会产生低血糖，但与其他降糖药 联合使用(如磺酰脲类和胰岛素)、饮酒等情况下会出现低血糖，须注意。(9)服用本品治疗血糖 控制良好的 2 型糖尿病患者，如出现实验室检验异常或临床异常(特别是乏力或难于言表的不适)， 应迅速寻找酮症酸中毒或乳酸酸中毒的证据，测定

37、包括血清电解质、酮体、血糖、血酸碱度、乳 酸盐、丙酮酸盐和二甲双胍水平，如存在任何类型的酸中毒都应立即停用本品。 【禁忌证】(1)10 岁以下儿童、80 岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女。(2)肝肾功能不全者或肌酐 清除率异常者。(3)心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病。(4)严重感染或外 伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等。(5)急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖 尿病酮症酸中毒。(6)并发严重糖尿病肾病或糖尿病眼底病变。(7)酗酒者、维生素 B12及叶酸缺 乏未纠正者。(8)需接受血管内注射碘化造影剂检查前，应暂停用本品。(9)对本品过敏者。 【不良反应】常见腹泻、

38、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛；少见大便异常、 低血糖、肌痛、头昏、头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症 状、潮热、心悸、体重减轻等；罕见乳酸性酸中毒。 【用法和用量】口服：从小剂量开始渐增剂量。通常起始剂量为一次 0.5g，一日 2 次；或 0.85g，一日 1 次；随餐服用；可每周增加 0.5g，或每 2 周增加 0.85g，逐渐加至一日 2g，分次 服用。1016 岁的 2 型糖尿病患者本品的一日最高剂量为 2000mg；成人最大推荐剂量为一日 2550mg；对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至一日 2550mg(即一次 0.85g，一日 3

39、 次)；一日 剂量超过 2g 时，为了更好的耐受，最好随 3 餐分次服用。 【制剂与规格】二甲双胍片：(1)0.25g；(2)0.5g；(3)0.85g。 二甲双胍肠溶片：0.25g。 5.2.2.2 -葡萄糖苷酶抑制药 阿卡波糖 Acarbose 【适应证】配合饮食控制用于 2 型糖尿病；降低糖耐量低减者的餐后血糖。 【注意事项】(1)应遵医嘱调整剂量。(2)如果服药 48 周后疗效不明显，可以增加剂量；但如 坚持严格的糖尿病饮食仍有不适时不能再增加剂量，有时还需减少剂量。(3)个别患者尤其是使 用大剂量时可发生无症状的肝氨基转移酶升高，应考虑在用药的前 612 个月监测 AST 及 ALT

40、 的 变化，停药后肝氨基转移酶值会恢复正常。(4)本品可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓 慢，因此如果发生急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应用葡萄糖纠正低血糖反应。(5)本品应于餐 中整片(粒)吞服，若服药与进餐时间间隔过长，则疗效较差，甚至无效。 【禁忌证】 (1)妊娠及哺乳期妇女。(2)有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者。(3)患 有由于胀气可能恶化的疾患(如 Roemheld 综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)者。(4)严重肾 功能不全(肌酐清除率25ml/min)者；(5)18 岁以下患者。(6)对本品过敏者。 【不良反应】 常见胃肠胀气和肠鸣音；偶见腹泻、腹胀和便秘，极少

41、见腹痛，个别可能出现红 斑、皮疹和荨麻疹等。一日 150300mg 用药者个别人发生与临床相关的肝功能检查异常，为一 过性的(超过正常高限 3 倍)，极个别情况出现黄疸和/或肝炎合并肝损害。 【用法和用量】口服：用餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼服用，剂量需个体化。一般 推荐剂量为一次 50mg，一日 3 次，以后逐渐增加至一次 100mg，一日 3 次；个别情况下可增至一 次 200mg，或遵医嘱。 【制剂与规格】阿卡波糖片：50mg。 阿卡波糖胶囊：50mg；100mg。 伏格列波糖 Voglibose 【适应证】用于改善糖尿病餐后高血糖。 【注意事项】 (1)严重肝硬化患者用药时应注

42、意观察排便情况，发现异常立即停药及适当处理。 (2)单用本品或与其他降糖药合用时，均可出现低血糖，一旦发生，应给予葡萄糖(单糖)，不用 蔗糖等双糖类进行治疗。(3)余同阿卡波糖。 【禁忌证】严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患者禁用。严重感染、手术前后或严重创伤禁用。其 余同阿卡波糖(5.1.3.3.1.) 【不良反应】 常见胃肠胀气和肠鸣音；偶见腹泻、腹胀、腹痛、稀便、肠鸣增强、便秘、食欲 减退、恶心、呕吐、胃灼热、口腔炎、口渴、味觉异常；少见红斑、皮疹和荨麻疹等、麻痹、颜 面水肿、朦胧眼、发热感、倦怠感、乏力感、高钾血症、血清淀粉酶上升、高密度脂蛋白降低、 发汗、脱毛；罕见肠壁囊样积气症、光敏感

43、、头痛、眩晕、蹒跚、困倦、血小板减少。一日 150300mg 用药者个别人发生与临床相关的肝功能检查异常，为一过性的(超过正常高限 3 倍)， 极个别情况出现黄疸和/或肝炎合并肝损害。 【用法和用量】 口服：成人一次 0.2mg，一日 3 次，餐前服用，服药后即可进餐。疗效不明显 时根据临床观察可将一次量增至 0.3mg。 【制剂与规格】片剂：0.2mg. 5.2.2.3 胰岛素增敏药 罗格列酮 Rosiglitazone 【适应证】用于 2 型糖尿病。也可与磺酰脲类或双胍类药合用治疗单用时血糖控制不佳者。 【注意事项】 (1)心功能衰竭及心功能不全者慎用，对有心衰危险者应严密监测其症状和体征

44、； 老年患者可能有轻至中度浮肿及轻度贫血。(2)单药治疗或与其它降糖药合用时可见血红蛋白和 血细胞比容下降，轻度白细胞计数减少，可能与治疗后引起血容量增加有关，也可能与剂量相关。 (3)本品可使伴有胰岛素抵抗的绝经前期和无排卵型妇女恢复排卵，随着胰岛素敏感性的改善， 女性患者有妊娠的可能。(4)罕见肝功能异常报告，治疗前应该监测肝功，此后应当定期检测肝 功。 【禁忌证】孕妇及哺乳期妇女。级和级(HYHA)心力衰竭者。儿童和未满 18 岁的青少年。2 型糖尿病有活动性肝脏疾患的临床表现或 AST 及 ALT 升高大于正常上限 2.5 倍时。对本品过敏者。 【不良反应】 常见上呼吸道感染、外伤、头

45、痛、背痛、高血糖、疲劳、鼻窦炎、腹泻、低血糖； 偶见贫血、水肿、充血性心衰、肺水肿和胸腔积液；罕见肝功能异常、血管性水肿和荨麻疹；非 常罕见黄斑水肿。 【用法和用量】 口服：单药治疗，初始剂量为一日 4mg，单次或分 2 次口服，8 周12 周后如 空腹血糖下降不满意，剂量可加至一日 8mg，单次或分 2 次口服。 与二甲双胍合用治疗，初始剂量为一日 4mg，单次或分 2 次口服，12 周后如空腹血糖下降不满 意，剂量可加至一日 8mg，单次或分 2 次口服。 与磺酰脲类合用治疗，剂量为一日 2mg 或 4mg，单次或分 2 次口服。本品可空腹或进餐时服用。 【制剂与规格】罗格列酮片：(1)2

46、mg；(2)4mg；(3)8mg。 吡格列酮 Pioglitazone 【适应证】 用于 2 型糖尿病。 【注意事项】(1)建议治疗前、治疗后定期监测肝功能，如出现恶心、呕吐、腹部疼痛、疲乏、 黑尿应立即就医；如出现黄疸则停药。(2)服药与进食无关。定期测定空腹血糖和 HbA1C 以监测 血糖对本品的反应。(3)对于绝经期前无排卵的胰岛素抵抗患者，本品可使排卵重新开始，有可 能需考虑采取避孕措施。 【禁忌证】 (1)对本品过敏者。(2)心功能级或级的患者禁用，或有心力衰竭史者。(3)有活 动性肝脏疾患的临床表现或 AST 及 ALT 升高大于正常上限 2.5 倍时。(4)妊娠及哺乳期妇女。(5

47、) 严重肾功能障碍、感染者。 【不良反应】常见上呼吸道感染、头痛、鼻窦炎、肌痛、贫血、牙齿疾病、糖尿病恶化、喉炎、 低血糖。 【用法和用量】 口服：单药治疗，初始剂量可为一次 15mg 或 30mg，一日 1 次，反应不佳时可 加量直至 45mg，一日 1 次。 与磺酰脲类合用：本品可为 15mg 或 30mg，一日 1 次，当开始本品治疗时，磺酰脲类药物剂量可 维持不变；当患者发生低血糖时，应减少磺酰脲用量。 与二甲双胍合用：本品可为 15mg 或 30mg，一日 1 次，开始本品治疗时，二甲双胍剂量可维持不 变。 与胰岛素合用：本品为 15mg 或 30mg，一日 1 次，开始本品治疗时，

48、胰岛素用量可维持不变，出 现低血糖时可降低胰岛素量。 最大推荐量不应超过一日 45mg，一日 1 次；联合用药勿超过 30mg，一日 1 次。 【制剂与规格】吡格列酮片：15mg。吡格列酮口腔崩解片：15mg。 5.2 甲状腺疾病及其药物治疗 5.2.1 甲状腺功能亢进症及其治疗药物 血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要 表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症(thyrotoxicosis)；由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成 和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，简称甲 亢。 少数老年患者高代谢症状

49、不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减 少，称为“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。 甲亢的主要治疗药物有抗甲状腺药(antithyroid drugs ，ATD)，如丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑 和碘 131。 其他治疗药物尚有： 碳酸锂：可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于 ATD 和碘剂都过敏的患者，临时控制甲状腺毒症， 剂量一次 300500mg，每 8 小时一次。 （其他见第 1 章-神经和精神疾病用药） 地塞米松：口服：一次 2mg，每 6 小时一次，可以抑制甲状腺激素分泌和外周组织 T4转换为 T3。PTU、SSKI 和地塞米松三者同时给予严重的甲状腺毒症患者，可以使其血清 T4的水平在 2448 小时内恢复正常。 受体阻断剂：作用从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状；具有抑制 外周组织 T4转换为 T3的作用；通过独立的非肾上腺能受体途径阻断甲状腺激素对心肌的直接 作用；对严重心动过速导致的心功能不全有效。目前使用最广泛的 受体阻断剂是普萘洛尔， 口服：一次 2080mg，每 68 小时一次。其对