1、陆伦根：肝硬化的诊断和评估 临床肝胆病杂志 2014-07-23 发表评论 分享 作者 上海交通大学附属第一人民医院消化科 陆伦根 李郑红 肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，病理上以肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏伴假小 叶形成为特征，肝细胞功能障碍和门静脉高压为其主要临床表现。肝硬化在代偿期仍较为 隐匿，因此须要及时、准确的做出临床诊断，以引起临床医生的重视，并评估肝脏的储备 功能，监测并发症的发生，同时预测患者的最终临床转归。 1 肝硬化的临床诊断 1.1 肝脏穿刺病理学检查 肝硬化诊断的“金标准“仍然是肝穿刺活组织病理学检查，肝脏广泛纤维化和小叶结构 破坏伴假小叶形成为其主要特征。较为遗憾的是
2、，肝脏穿刺病理学确诊大结节性肝硬化仅 为 40左右，小结节性肝硬化为 60左右。此外，由于肝脏穿刺为创伤性检查，患者和 医生接受度差，且有一定的并发症，因此其临床应用受到一定限制。为解决这问题，血清 学及影像学等无创诊断技术在近年得到重视，并为临床工作提供了便利。 1.2 血清学检查 血清学标志物主要包括反应细胞外基质合成的纤维连接蛋白、型前胶原、IV 型胶原、 血清透明质酸、层黏连蛋白、N- 聚糖等；脯氨酰羟化酶、脯氨酸肽酶、基质金属蛋白酶及 其抑制物等胶原酶类；肝功能相关的常规实验室检查，如 AST、ALT 、GGT、ALP、白蛋 白、凝血酶原时间、总胆红素和血小板计数等。 但由于单个的血
3、清学标志物用于诊断肝硬化的敏感度较低，研究者们提出了多种诊断 模型如 FibroTest、Forns、APRI、FIB-4 、Hepascore、Fibromete、上海肝纤维化组模型 及 S 指数等，大大提高了血清学无创诊断的诊断效率。其中在肝硬化的诊断中， FibroTest、Hepascore 及 Fibrometer 的受试者工作特征曲线下面积（ AUC）分别可达到 0.92、0.93 和 0.80-0.94。 值得关注的是，蛋白质组学、多肽组学及糖组学在肝硬化无创诊断中的应用也大大提 高了血清学无创诊断的准确性和特异性。Callewaert 等应用 DNA 序列分析临床糖组学的 技术
4、发现，将 GlycoCirrho Test 与 Fibrotest 联合应用，预测代偿期肝硬化的特异度达 100，灵敏度达 75；Xu 等基于多肽质谱技术的研究发现，血清多肽离子对 S2-S4 期 乙型肝炎肝纤维化的 AUC 可达 0.966。 1.3 影像学检查 主要包括 B 超、CT、磁共振成像（MRI）及 FibroScan 等，其中 FibroScan 是基于 肝脏瞬时弹性成像技术（tran-sientelastography，TE），通过检测肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM）来判断肝纤维化程度。Friedrich 等研究表明，FibroSca
5、n 在诊断肝硬化中的准确率为 85-94，灵敏度和特异度分别为 0.83 和 0.89。但 LSM 较 易受肝脏炎症活动度（表现为转氨酶或胆红素水平升高）、肝外胆汁淤积、肝静脉淤血及 进食等因素影响。因此，病因不同，肝脏中炎症坏死、脂肪变性和胆汁淤积程度也不同， 这些因素都会影响 LSM，从而导致不同病因下诊断肝硬化的临界值也不同。 根据瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见，LSM 正常参考值范围为 2.8-7.4 kPa。在慢性乙型肝炎中，胆红素异常者 LSM29.2kPa诊断肝硬化，LSM2.5 分是患者预后不佳的预测性指 标。 在新近研究中发现，由于肝硬化失代偿期有效血容量减少，导致心脏
6、结构和功能受损， 引发左心室舒张功能障碍，从而提示肝硬化处于进展期，肝肾综合征发生率升高，预后不 良；另有研究表明，低钠血症是预测肝硬化病死率的独立因素，有研究者建议将该项指标 与其他诊断模型联合，进一步提高诊断的准确性。 3 总结与展望 肝硬化处于慢性肝病的终末阶段，及时明确诊断并进行有效病情评估仍可在一定程度 上改善患者的预后。近年来，基于分子生物学及影像学诊断技术的发展，为肝硬化无创诊 断的实现提供了有利平台，同时为疾病的连续监测提供了便利。虽然仍未有可以取代“金标 准“的诊断方法，但随着血清学和影像学诊断手段的广泛应用和经验总结，必将大力提高无 创诊断的准确性和特异性，并深入完善疾病的评估体系。 临床肝胆病杂志第 30 卷第 7 期 2014 年 7 月 相关阅读： 肝硬化患者的处方药指导 柳叶刀：肝硬化的管理 【Lancet】肝硬化的临床诊治思路 关键词： 肝硬化 诊断 评估
