门静脉高压症介入治疗.doc

1、门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-T IPS 及相关技术参考指南 肝硬变所致的门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健 康、致死率较高、消耗社会资源的主要疾病之一。目前，治疗食管-胃底静脉曲张的主要手 段有内科治疗、介入治疗和外科治疗 1,2。 介入治疗门静脉高压症及其并发症食管-胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体 静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、经 TI PSS 途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静 脉栓塞术、经胃-肾

2、自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde tran svenous obliteration, BORTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等 3-6，从 治疗原理方面可分：介入性分流术（如 TIPSS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张 ）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等） 、开通肝静脉-门静脉阻塞等。以下介绍几种常用介入技术的适应证、禁忌证及临床应用评 价。 一、经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术 Transjugular intrahepatic portosystemic stent

3、 shunt,TIPSS 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。 美籍捷克斯洛伐克学者 Josef Rosch 最早提出这一技术的构思并于 1969 年报告了 TIPSS 的初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979 年 Gutierrez,Burgerner 进行了犬 门脉高压模型的 TIPSS, 作者再次证明了穿刺技术的可行性，但未能解决如何维持肝静脉- 门静脉之间分流道通畅这一棘手问题。1982 年加拿

4、大学者 Colapinto 等首次报告将 TIPSS 技术用于人类，作者用单纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉之间建立分流，即刻降压效 果满意，但分流道多数在短期内（24h1 周）发生闭塞。真正使 TIPS 由梦想变为现实的 是血管内支架的发展，继 Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等证实内支架可以维持实验动物分 流道开放之后, 1990 年德国学者 Richter 等报告了 TIPSS 的临床应用 9 病例, 在此之后, 美国、日本等陆续报道了临床应用成功的经验 3-5,7-9。 经过近 20 余年的相关基础研究、临床应用和技术改良，人们对 TIPS 的技术原理、缺 陷和临床应

5、用价值已有比较一致的认识。与外科门-体分流术相比，TIPS 具有创伤性小、 技术成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道的直径、能同时做断流术（栓塞静脉 曲张）、并发症发生率低等优点。 一、适应证和禁忌证 13-15 (一)适应证 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（药物治疗、内镜下治疗 等）效果不佳者，应考虑做急诊 TIPSS。 2经内镜治疗后仍然反复出血者。 3对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性 TIPSS ：无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险 较高的中-重度胃底静脉曲张。 4外科手术后再发静脉曲张破裂

6、出血。 5终末期肝病 ，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者。 (二)有争议的适应证 1肝功能 Child-PughC 级，尤其是血清胆红素、肌酐和反应凝血机能的国际 标准化比值（INR）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择 TIPSS。 2顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等 。北美地区有些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是 TIPSS 的适应证之一，一组多中心 资料表明，顽固性腹水患者经 TIPSS 治疗后 1、2 年的生存率分别为 77%、59% ，接受传 统治疗（抽腹水+补充白蛋白）的 1、2 年的生存率分别为 52%、29%。而

7、日本学者的近 年资料表明，TIPS 虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患者的 生存期无显著差别。国内对此方面的报道较少。由于北美和东南亚地区的肝硬变病因存在 差别，肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为 TIPS 的最佳适应证 15,16。 3Budd-Chiari syndrome（BCS ）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、侧枝 建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉高压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以 考虑做 TIPSS，也可以选择肝移植。虽然 TIPS 可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对 改善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者可于

8、术后发生肝功能衰竭 4,17,18。 4门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者 3。 5有个别报道，TIPS 对肝性胸水、肝-肾综合征有一定疗效 15。 (三)不推荐作为适应证的情况 1中度食管静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向 者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性 TIPSS 应持审慎态度。 2脾脏肿大、脾功能亢进者。 (四)禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言， TIPSS 无绝对禁忌证, 但在下列情况 下应持谨慎态度： 1重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。 2难以纠正的凝血功能异常。 3未能控制的感染性疾病，尤其存在胆系感染者。 4肺动脉高压，存在右心

9、衰竭者。 5顽固性肝性脑病 。 6不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。 (五)相对禁忌证 1多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。 2肝癌 合并重度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制良好、肿瘤的位置不影响建立分流道，则宜按 常规 TIPS 处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜途径治疗 无效时可考虑做 TIPSS，但应以栓塞静脉曲张为主、酌情做小口径（直径8mm ）分流。 对门静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用 TIPSS 或经皮肝穿刺途径置入被 覆膜支架“挤开 ”栓子、开通门静脉阻塞，同时栓塞静脉曲张。 3门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、

10、预计穿中门静 脉分支难度很高者，不宜选择 TIPS。若肝内门静脉分支显影良好、肝门区有门静脉侧枝建 立，可慎重选择 TIPS，此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后有可能通过门静脉主干阻 塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段 19。另外，当 门静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，可用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管-胃底静脉曲张，然后 做选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。 (六)疗效评价 TIPS 是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可 同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应 用介入微创技术（如用球囊扩张式

11、支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的大小、适应 不同个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。 TIPS 的技术成功率可达 95%99%，并发症发生率 3%8%，与操作直接相关的死亡率 0.5%1%。临床疗效方面，TIPSS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 90% 99%；预防复发出血的有效率：6 个月 85%90% ，1 年 70%85%，2 年 45%7 0%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明，TIPSS 术后 12 年（平均 18 个月）复发 出血率低于经内镜途径（套扎、注射硬化剂等）治疗，但尚需要更多资料支持此观点。TIP SS 对门静脉高压症所致的顽固性腹水有一

12、定疗效。 TIPS 的中远期（1 年）疗效。术后再出血 1 年发生率为 20%26% ，2 年累计复发出血 率达 32%。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后 612 个月， 临床随访（以血管造影、复发出血为依据）发生率为 20%70% 、病理标本或尸检的发生 率为 40%48%；近年有些作者报到术后 1 年以上分流道狭窄的发生率10%；应用覆膜 支架支撑分流道可降低狭窄的发生率。 附：关于直接经皮经肝穿刺行门-腔静脉分流术（DIPS） DIPS（Direct intra-hepatic portocaval shunt） 4，5，10，24 ，25，26 近年在 TIPS

13、 理念基础上发展起来的另外一项介入技术直接经皮经肝穿刺行门-腔 静脉分流术（DIPS）被受到注意，方式主要有三：（1）在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉 主干之间直接建立分流，与传统外科的“H”型门-腔分流完全相同。基本技术：在 CT 或超声 波引导下用 21-23G 微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾 叶包绕的下腔静脉的前壁，引入导丝至下腔静脉（腹壁肝脏左叶门静脉主干尾叶 下腔静脉内）；从股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧，然后用球囊扩张门 静脉主干- 下腔静脉之间的 “隧道” 、导入支架( 可用覆膜支架) 。（2）在门静脉左主干-矢状 部与下腔静脉之间建立分流

14、，又称改良“H”型分流。基本技术：在 CT 或超声波引导下用微 创性穿针经皮肝穿刺门静脉矢状部、酌情调整方向继续向后穿刺下腔静脉的前壁，后续操 作技术同上。（3）在第二肝门水平，建立下腔静脉与门静脉分支的分流，属于 TIPS 的改 良技术。方法：当 TIPS 术中不能找见肝静脉开口（Budd-Chiari syndrome）或者肝静脉与 门静脉主要分支间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时，可直接从第二肝门水平穿刺 下腔静脉前壁至肝实质、进而穿刺门静脉分支。 DIPS 的优点：（1 ）分流道不含肝静脉，可降低狭窄的发生率；（2）第一、第二项技术（ H 型和改良 H 型）的分流道短、尤其是肝实质

15、段分流道短，分流道较直，因此发生狭窄的 比例较低；（3）可能克服经典 TIPS 穿刺门静脉的分支的困难。 DIPS 的缺陷和技术难点：（1）存在传统外科“H”型分流的缺点，既属于非选择性分 流，术后肝性脑病（HE）的发生率较高；可因门静脉失灌注造成肝萎缩；（ 2）要求置入 支架定位精确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（5mm）；（3）可能影响肝移 植；（4 ）发生腹腔内出血的比例高于常规 TIPS；（5）同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的 技术难度高于 TIPS。 综合上述，DIPS 只是一项辅助治疗技术、不宜作为治疗门静脉高压症合并静脉曲张的 主流手段，适宜于常规 TIPS 失败、有外科门

16、- 腔分流指针者。 二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（PTVE）percutaneous transhepatic varice al embolization 经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic varice al embolization, PTVE）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果 可靠的技术，首先由瑞典学者 Lunderquist 和 Vang 于 1974 年报道，曾是上世纪八十年代 介入治疗胃-食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和 TIPSS 的发展，P TVE 的应用有逐渐

17、减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23G） 在临床的普及应用，提高了 PTVE 的安全性。 一、适应证 1.经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血； 2.经内镜和其他保守措施治疗后，仍然有反复静脉曲张破裂出血； 3.有 TIPSS 治疗的适应证，但患者拒绝 TIPSS 或实施 TIPSS 有较高风险、技术难度大者； 4.一般，PTVE 不作为预防出血的手段，但对于交通不便、救治条件有限、内镜检查提示存 在破裂高风险的胃底静脉曲张者，可以考虑做 PTVE。 二、禁忌证 1.存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经给予积极治疗（包括给予止血 剂

18、、凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者，严重心、肝、肾功能不全等； 2.门静脉阻塞或海绵样变性； 3.间位结肠，穿刺针不能避开肠管者； 4.严重恶病质，预期生存指数2 周； 5.不能配合检查，特别是神智不清醒、未能精神病症状； 6.对碘剂过敏者不可用含碘造影剂，但可用不含碘剂的 Gd-DTPA（含钆造影剂），后者显 影虽不如碘剂清楚，但可以满足治疗；另外，阴性造影剂 CO2 也可用于引导介入治疗； 7.相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况下确属必要做 PT VE 时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措施（如输血、选择性肝动脉栓塞等）。 三、疗效评价 PTVE 的优点有

19、技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成 功率较高（75%-95%），对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、又不具备分流（ 包括 TIPS）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段。PTVE 是否可作为预防食 管-胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据，对于破裂风险很高的重度胃底静 脉曲张，急救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、TIPSS、BORTO 等）者，可 考虑做 PTVE。 PTVE 的缺点是不能降低门静脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力有不同程度升 高（5-10cmH 2O），后者可导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。

20、另外，PTVE 后复发出血率较高，文献报道，术后 6 个月、1 、2、3 年再出血率为 55%、66% 、80%、 90%。将 PTVE 与部分性脾动脉栓塞术联合应用可降低门静脉压力、降低术后复发出血的 发生率，同时改善患者脾功能亢进症状；PTVE 与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高 止血效果。 三、经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）Balloon-occluded retrograd e transvenous obliteration 经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（Balloon-occluded retrograde transve nous oblitera

21、tion，BORTO）是采用经静脉途径（股静脉或颈静脉）入下腔静脉，通过 胃-肾上腺静脉分流道、脾- 肾分流道、左侧膈下静脉等侧支逆行进入门静脉属支，进行闭 塞静脉曲张。以下介绍经胃-肾分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。 一、适应证 1.存在胃-肾分流或脾-肾分流，同时有胃底中-重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血 史者，均可考虑做 BORTO 术。 2.存在胃-肾分流或脾-肾分流，虽然无胃底-食管静脉曲张、但有肝性脑病(HE)者，采用栓 塞自发分流道后可使 HE 缓解或消除。 二、禁忌证 1.用球囊不能完全阻断分流道者。 2.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、

22、不能避免误栓门静脉者。 3.在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底-食管静脉曲张者。 4.其他：如肾功能不全（BORTO 术后溶血、血红蛋白尿可能造成 肾功能衰竭）、左侧肾静 脉血栓、存在血管造影的禁忌证。 三、疗效评价 BORTO 是一比较简单的介入技术，优点有对肝功能影响小、术后无 HE 并发症、损伤 较小等，技术成功率 60%-90%，临床有效率 50%-80%，以日本学者报道较多，我国尚无 大宗病例报道，尚未见有欧美国家和地区报道 BORTO 的资料。 BORTO 作为急诊止血手段有一定限度，如将 BORTO 与脾动脉栓塞、经内镜途径处理食管 静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径

23、栓塞胃底静脉曲张等联合进行，可提高疗效。在 TIPS S 术中如发现巨大胃-肾分流或脾-肾自发分流时，用 BORTO 技术阻断自发分流道下栓塞胃 冠状静脉、胃短静脉等，可避免栓塞剂进入下腔静脉。 四、脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症并发症的应用 Transcatheter Splenic Arterial Embolization for Management of Portal Hypertension V ariceal Bleeding 脾动脉栓塞术由 Maddison 等于 1973 年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进，接受治 疗的患者术后脾脏缩小、外周血象迅速改善，但限于当时技术的局限

24、性和术后处理经验不 足，做全脾脏栓塞术后发生脾脓肿、急性胰腺炎、全身感染等严重并发症的发生率较高（5%- 8%）。1979 年 Spigos 等报道用选择性、部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，使术后严重 并发症的发生率降低，术后保留了部分脾脏功能。1985 年，Jonasson 等报道了大组栓塞 脾动脉的病例，用明胶海绵颗粒栓塞脾脏后随访 1-8 年，证实了部分性脾栓塞术安全性和 有效性。目前，选择性脾动脉栓塞术已成为一种安全、有效的介入诊疗技术，在临床用于 无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤、外科术前栓塞、某些 血液性疾病等多种疾病的治疗。本节着重介绍脾动脉栓塞术在治疗

25、门静脉高压症方面的应 用。 一、脾动脉栓塞术的适应证与禁忌证 (一)适应证： 1.门静脉高压，有上消化道静脉曲张破裂出血史者，当其他治疗方法（如经内窥镜做套扎 或注射硬化剂、经颈静脉途径做肝静脉-门静脉支架分流术TIPSS 、经皮肝脏穿刺门静脉 做胃冠状静脉栓塞术等）不能实施或治疗失败者； 2.各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进，有传统外科治疗指征者； 3.原发性肝癌合并肝硬化、脾脏肿大、脾功能亢进导致血细胞减少，影响对肿瘤实施治疗 （如化疗或经导管做肝动脉化疗栓塞）； 4.其他需要栓塞脾动脉的情况，如某些血液病导致的血细胞减少，有出血倾向、经其他治 疗不能纠正者；脾动脉瘤；脾脏邻近肿瘤侵犯

26、脾动脉导致出血者；肝移植术后脾动脉盗血 综合征等。 （二）禁忌证： 1.未能控制的严重感染，做脾栓塞后发生脾脓肿风险较高； 2.肝功能严重失代偿（Child-Pugh C 级），除非必要，不宜做脾动脉栓塞术； 3.继发性脾功能亢进，其原发疾病已达终末期，有恶液质及脏器功能衰竭者； 4.凝血机能障碍，需纠正凝血功能后再行介入治疗。 5.其他常规介入操作的不适应证者，如严重心、肺、肾功能不全、对碘剂过敏（可换用 CO 2、含钆造影剂）等。 (三) 疗效评价 经导管脾动脉栓塞术方法简单、易行，术后可使门静脉血流减少（40%-70%）、门静脉压 力降低、静脉曲张减轻甚至消失，同时可改善脾亢症状，缺陷是不能使静脉曲张的破口立 即闭塞，对治疗急诊大出血有一定限度，不宜作为一线介入治疗手段。另外，由于脾动脉 与周围脏器存在广泛侧枝循环，故单纯栓塞脾动脉后静脉曲张的复发率较高，不宜作为预 防静脉曲张出血的措施。 当其他方法（如经内窥镜做套扎或注射硬化剂、TIPSS、PTVE 等）不能实施或不能控 制静脉曲张出血时，栓塞脾动脉仍不失为一救治手段；将脾动脉栓塞术与 PTVE 联合应用 ，可即刻止血、降低门静脉压力、降低术后复发出血的发生率；将脾动脉栓塞术与经内镜 途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止血效果。