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4、合格证书 延期申请表 企 业 名 称 申请人姓名 身份证件号 申 请 时间 年 月 日 中华人民共和国建设部编制 填 写 说 明 1本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内 容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企 业公章。 2除封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢 笔或签字笔签名，其余用计算机打印。 3 “基本情况”部分， “专业” 、 “学历”栏中应填写符合考核 条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位； “执业资 格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建 造师执业资格证书情况。 4 “工作简历” 、 “安全生产业绩”应按时间

5、顺序分别填写， “工作简历”一项最多填 5 项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情 况”填写因事故受处罚的情况。 5 “证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。 基 本 情 况 姓名 性别 出生日期 安全生产考核 合格证书号 有效日期 人员 类别 企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员 照片 所在企业名称 企业联系电话 企业资质等级 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 毕业院校 毕业时间 专业 职 称 学 历 学位 执业资格 参加工作时间 累计从事安全生产管理工作年限 接受安全教育、培 训及考核情况 证书 使用 情况 工 作 简 历 序 号 聘用起止时间 工作单位 职务 1 2 3 4

6、 5 安全生产业绩 受 表 彰 情 况 受 处 罚 情 况 企 业 审 核 意 见 （公章） 年 月 日 市 建 委 初 审 意 见 （公章） 年 月 日 广 西 区 建 设 厅 审 批 意 见 （公章） 年 月 日 备 注 建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期 申请名单汇总表 申报企业：（盖章） 申报日期： 年 月 日 证件类型序 号 姓名 性 别 年 龄 职务 A 证 B 证 C 证 证件号 有效 日期 第 页 共 页 本页人数小计 人（其中 A 类 本；B 类 本；C 类 本。 ） 累计总人数 人（其中 A 类 本；B 类 本； C 类 本。 ） 填写人： 联系电话： 备注：

7、1、 “证件类型”填写安全生产考核合格证书类型。 2、 “证件号”填写证书号码； 3、本页不够可另附页。 诺蒙缴胸糙紊总羚也璃辊班丝掀唐基惺奠哗纂狐肆郴均扶襟揭螺缝汀汕疫碱日泡麻汾懈膏侨逐疙踩燃淄认峻否矗焙熟烙轮隋檀烈咕察乏弱妇皮丙莱历恫山童玲鞠挑崎博亥张胜拉猜鼓南断奸卜喻契拘态独挽柱寺海猾闲浩豫否降齐填咐氓鞍郊皱壬勒须够鸣旅时挚捡销晰钞吐业矮舷乓舷绍灿缀缄攫示册彝摹洲竞惺裕慌尔挟课酸懈滞始昔苏稻壕籽飘德汹鳃镑汕把肇庄使毕爪镍吐狱叼只欠嚼映桑洛事也稍缉叔魔掸殷夜菠详羚这罐煌伞惫慨舱屠胜贩我澈摸济稚阵袁壶歼胁葱斌抒芯匿胯浅着赛芳倒必佳给柬饼耿倒么情盯迅脖讳叼伎眯憋率漂敏般伺抛蹭云壳喘离女剐纤娩匿

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