颅骨凹陷性骨折临床路径.doc

1、颅骨凹陷性骨折临床路径（2010年版）一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：（1）病史：多有头部外伤病史；（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；（3）局部下陷：

2、急性期可检查出局部骨质下陷；（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。2.辅助检查：（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；（2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；(3) 血常规。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.颅骨凹陷性骨折

3、诊断明确，骨折凹陷深度1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。4.开放性粉碎性凹陷性骨折者

4、，行手术清创及骨片清除术。5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备（适于急诊手术）。1.必需的检查项目：（1）血常规

5、、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超；（3）年龄65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。（八）手术日为入院当天行急诊手术。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。3.手术内置物：颅骨

6、、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复8天。1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下

7、血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4.非急诊患者不纳入本路径。二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1日（手术当

8、日）住院第2日（术后第1天）主要诊疗工作o 病史采集，体格检查，完成病历书写o 相关检查o 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备o 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书o 安排急诊手术o 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况o 完成手术记录及术后记录o 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项o 临床观察神经功能恢复情况o 伤口换药，观察伤口敷料情况o 复查术后头颅CTo 复查血常规及血生化o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱（术前）：o 术前禁食水临时医嘱（术前）：o 备皮o 抗菌药物皮试o 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查o 头颅X线平片、C

9、T扫描o 心电图、胸部X线平片长期医嘱（术后）：o 一级护理o 禁食水o 生命体征监测o 术中用抗菌药物o 补液治疗临时医嘱（术后）：o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 一级护理o 术后流食o 补液治疗o 生命体征监测o 抗菌药物o 抗癫痫治疗（酌情）临时医嘱：o 头颅CTo 血常规o 肝肾功能+电解质o 换药主要护理工作o 入院护理评估及宣教、手术前宣教o 观察患者一般状况及神经系统状况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o 完成术前准备o 遵医嘱给药o 术后心理护理及生活护理o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无

10、渗血渗液o 遵医嘱给药o 预防并发症护理o 术后心理、基础护理o 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3日（术后第2天）住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 拔除引流（酌情）o 伤口换药（根据有无引流定）o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 停抗菌药物o 临床观察神经功能恢复情况o 上级医师查房o 完成病程记录重点医嘱长期医嘱：o 普食o 一级护理临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 普食o 一级护理

11、临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 普食o 一级护理临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱主要护理工作o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液o 预防并发症护理o 完成用药及术后宣教o 术后心理、基础护理o 完成护理记录o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液o 预防并发症护理o 术后心理、基础护理o 根据患者病情需要完成护理记录o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 预防并发症护理o 协助患者进行肢体活动o 根据患者病情需要完成护理

12、记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后第6天）住院第8日（术后第7天）住院第9日（术后第8天）主要诊疗工作o 临床观察神经功能恢复情况o 伤口换药，观察切口敷料情况o 完成病程记录o 查看化验结果o 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 临床观察神经功能恢复情况o 复查头颅CTo 完成病程记录o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、复查日期o 通知出院处o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 普食o 二级护理临时医

13、嘱：o 换药o 血常规、肝肾功能+电解质长期医嘱：o 普食o 二级护理长期医嘱：o 普食o 二级护理临时医嘱：o 头颅CTo 通知出院o 出院带药主要护理工作o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 预防并发症护理o 协助患者进行肢体活动o 根据患者病情需要完成护理记录o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 协助患者进行肢体活动o 出院指导o 根据患者病情需要完成护理记录o 观察患者一般状况及切口情况o 观察神经系统功能恢复情况o 协助患者进行肢体活动o 根据患者病情需要完成护理记录o 完成出院指导o 帮助患者办理出院手续病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名