麻醉考试题.doc

1、【脑电双频指数（BIS）】是在脑电功率谱分析的基础上，通过监测脑电图的线性（频率和功率）部分和非线性部分（位相和谐波）得出的参数。BIS包括了频率、振幅、相位三种特性的脑电图定量分析指标，其监测的优点是保持并量化了原始脑电的非线性关系，因而能更好地保留原始脑电的功能信息，观测简单，使用方便。BIS 100和0分别代表完全清醒状态和完全无脑电活动的状态，一般认为BIS值在6585时，患者处于睡眠状态；在4065时，处于全麻状态；40以下时，大脑皮层处于暴发性抑制状态。BIS是预测静脉和吸入全麻意识水平的有效方法，近年也有不少的学者将BIS应用于临床特殊的情况监测患者的意识水平，以期为BIS的应用

2、开拓更为广阔的前景。【听觉诱发电位指数（，）】听觉是全身麻醉诱导过程中最晚消失及最早恢复的感观，且听觉的消失是随麻醉的加深逐渐被抑制的。故用监测来反映麻醉深度和觉醒状态成为可能。随着麻醉的加深，波形的振幅降低、潜伏期延长，呈现出有规律的变化，将监测到的这种变化进行量化即得到。的计算是指波形中连续相差1之间两点振幅差值绝对值的平方根之和。同一样，也是个无量纲的变量，范围从，完全觉醒状态为，无听觉电位活动状态为。临床上，一般清醒状态下为，全麻状态下为。【主要区别】：脑电活动有两种形式，自发脑电活动和诱发脑电活动。二者的主要区别在于：（）自发脑电是在安静未受到任何外界刺激状态下的脑电活动，常表现为持

3、续的节律性电位变化；诱发脑电是施以外界刺激如声、光、电等，在此状态下皮层某一区域产生的较为局限的电位变化。（）自发脑电的波幅较高，为，无需信号刺激，波形是连续性的，因此无时相关系，记录采用直接放大，其波形仅有生理意义；诱发脑电强度弱，仅1，须有信号刺激，波形是限程性的，与刺激有锁时关系，记录采用同步叠加，其波形不仅具有生理意义，还具有特定的解剖定位和心理方面的意义。属于自发脑电监测，属于诱发脑电监测。【MAC】肺泡气最低有效浓度，其定义是在一个大气压下有50的病人对切皮刺激不出现体动反应，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。包括四个基本要素：（1）当受到强的有害刺激后必须发生一个“全”或“

4、无”的体动反应；（2）把肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药的浓度；（3）用适当的数学方法表达肺泡内麻醉药的浓度与相应反应间的量化关系来评估MAC；（4）MAC还可量化以反映生理或药理状态的变化，如可以作为一项敏感的手段以确定其他麻醉药、中枢性药物与吸入麻醉药的相互影响。【TCI】即靶控输注，是根据不同静脉麻醉药的药代动力和药效学，以及不同性别、不同年龄和不同体重病人的自身状况，通过调节相应的目标血药浓度以控制麻醉深度的计算机给药系统。【TIVA】全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia）是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法。【TO

5、F】 四个成串刺激 ：一串由四个频率为2Hz,波宽0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距为10-12s，可直接从T4/T1来评定阻滞程度，可根据有无衰减来确阻滞性质。【post operative cognitive dysfunction ，POCD】术后认知障碍 ：手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的障碍；亦有认为术后记忆力和集中力下降的智力功能退化;特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型 ;.诊断需经神经心理学的测试。手术后认知功能障碍。多发生于65岁以上老年人，好发于心脏手术、髋关节置换、下颌骨折等大手术后

6、，表现为麻醉手术后记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。轻度仅表现为认知异常；中度为较严重的记忆缺损或健忘综合征；重度则出现严重记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力以及人格改变等。根据认知障碍不同程度可分为轻度认知异常、健忘和痴呆3级。【intraoperative awareness】术中知晓：全麻患者术后对麻醉手术过程能部分或全部回忆（伴或不伴疼痛）称之，可给病人带来巨大的精神痛苦。术中知晓对患者术后的行为、情绪及康复过程都有不同形式和不同程度的影响，可诱发焦虑不安、濒死感、反复噩梦、不愿与别人谈及术中的不良经历等精神心理症状。

7、轻者导致神经官能症，重者导致创伤后应激综合征的发生。【FRC】功能残气量：在平静呼气后肺内所含气量，由ERV+RV余气量+补呼气量构成，功能残气位时吸气肌和呼气肌都处在松弛状态，肺泡内压为零。功能残气量在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用。预计120%增高，见于肺气肿，哮喘，copd等；预计80%减低，见于肺组织损害胸廓或肺限制性疾病。【肺内分流】是指由于不同的原因使肺内血流未经氧合便直接与已氧合的、动脉化的血相混合，使血氧下降，其性质类似先天性心脏病病人的右向左分流，但发生在肺内，故为肺内分流，也称为静脉血掺杂。【t1/2】药物的半衰期：一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。药物的半衰

8、期反映了药物在体内消除（排泄、生物转化及储存等）的速度，表示了药物在体内的时间与血药浓度间的关系，它是决定给药剂量、次数的主要依据，半衰期长的药物说明它在体内消除慢，给药的间隔时间就长；反之亦然。消除快的药物，如给药间隔时间太长，血药浓度太低，达不到治疗效果。消除慢的药物，如用药过于频敏，易在体内蓄积引起中毒。【EF】射血分数，即LVEF（Left Ventricular Ejection Fractions），是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-

9、80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。【BE】血液碱剩余：是指血液pH值偏酸或偏碱时，在标准条件下，即温度为38，1个标准大气压，PCO25.32kPa（40mmHg）、Hb完全氧合，用酸和碱将1L血液pH调至7.40所需加入的酸或碱量就是BE或BD，表示全血或者血浆中碱储备增加或减少的情况。如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，为碱剩余，用正值表示（即+BE），见于代谢性碱中毒。如用碱滴定，表明

10、受测血样缓冲碱量低，为碱缺失，用负值表示（即-BE），见于代谢性酸中毒。 参考范围：-3+3mmolL，平均为0mmol/L。【血氧含量】是指100毫升血液内所含的氧毫升数，包括实际与血红蛋白结合的氧和溶解在血浆内的氧。正常动脉血氧含量约19.3毫升，混合静脉血氧含量约12毫升。【心肺复苏（CPR）】是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。心肺复苏的目的是开放气道、重建呼吸和循环。2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南仍然强调

11、实施高质量心肺复苏的需要，包括：1A compression rate of at least 100/min(a change from“approximately”100/min)2A compression depth of at least 2 inches(5 cm)in adults and a compression depth of at least one third of the anterior-posterior diameter of the chest in infants and children3Allowing for complete chest recoi

12、l after each compression4Minimizing interruptions in chest compressions5Avoiding excessive ventilation6There has been no change in the recommendation for a compression-to-ventilation ratio of 30:2 for single rescuers of adults,children,and infants(excluding newly born infants).7A Change From A-B-C t

13、o C-A-B1按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次）2成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。请注意，不再使用5厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。3保证每次按压后胸部回弹4尽可能减少胸外按压的中断5避免过度通气6对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值(30:2)并未更改。7从A-B-C更改为C-A-B：2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿，请参见

14、“新生儿复苏”部分）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理由：绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约

15、为18秒钟；如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。同样，鼓励医务人员根据最有可能的骤停

16、病因展开施救行动。例如，如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到AED并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED。但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。WHY：虽然尚无人体或动物实验研究证据证明实施心肺复苏时先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率，但胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，而且对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率。动物实验证明，延误或中断

17、胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理，同时，应尽可能缩短人工呼吸的延误。Why:Although no published human or animal evidence demonstrates that starti

18、ng CPR with 30 compressions rather than 2 ventilations leads to improved outcome,chest compressions provide the blood flow,and studies of out-of-hospital adult cardiac arrest showed that survival was higher when bystanders provided chest compressions rather than no chest compressions.Animal data dem

19、onstrate that delays or interruptions in chest compressions reduce survival,so such delays and interruptions should be minimized throughout the entire resuscitation.Chest compressions can be started almost immediately,whereas positioning the head and achieving a seal for mouth-to-mouth or bag-mask r

20、escue breathing al take time.The delay in initiation of compressions can be reduced if 2 rescuers are present:the first rescuer begins chest compressions, and the second rescuer opens the airway and is prepared to deliver breaths as soon as the first rescuer has completed the first set of 30 chest c

21、ompressions.Whether 1 or more rescuers are present,initiation of CPR with chest compressions ensures that the victim receives this critical intervention early. 【单肺通气one-lung ventilation，OLV】：胸科手术病人经支气管导管只利用一侧肺(非手术侧)进行通气的方法。其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧。目前支气管内麻醉的应用范围已经大大扩展，除用于肺内分泌物多的病人外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手

22、术以方便手术操作，减轻手术侧肺损伤，防止两肺间的交叉感染。绝对指征包括：支气管胸膜漏、支气管胸膜皮肤疹、大气道的开放手术、气管或支气管系统的断裂，以及巨大的单肺囊肿或大泡。相对指征是当手术野需要单肺塌陷时。最常见于胸主动脉手术、上肺叶或全肺切除术。其次是中叶和下叶肺切除、肺段切除、食管手术、胸腔镜以及胸断脊柱手术。（1）尽量缩短单肺通气的时间，争取在手术侧肺大血管结扎后开始使用单肺通气；（2）成人单肺通气的潮气量一般就在810ml/Kg以上。（3）单肺通气时常规监测PaO2、PaCO2，密切注意有无低氧血症的体征。（4）查找术中低氧血症的原因，如单肺通气时的潮气量，吸气压力、呼吸频率、吸氧浓度

23、等均已符合要求，仍存在低氧血症，应检查是否操作不当或麻醉设备故障等因素并及时纠正，如找不出低氧血症的原因，可采用多种不同模式的两肺分别通气法加以改善。（5）单通气时，非通气侧肺因肺血管氧分压急剧下降，发生“缺氧性肺血管收缩”（HPV），可能是一种“自我调节机制”。使该侧肺血流减少，可减轻该侧静脉性掺杂血，降低动脉血氧分压的不良作用，从而减轻该侧肺缺氧的危险。（6）只要有充分的通气量，一般可把CO2排出，保持PaCO2 正常或偏低水平，如动脉血二氧化碳分压明显增高，应找出原因，采取加大通气等方法，予以纠正。【喉罩】是近年来由brain发明并首先提倡使用的一种通气装置。喉罩由通气管和通气罩两部分组

24、成，其导管与普通气管导管相似，一端开口可与麻醉机或呼吸机相连接；另一端为通气罩，罩在喉部形成气道。通气罩呈椭圆形，用软胶制成，周边隆起，其内为空腔，可通过注气管向内注气使之膨胀。罩的前端呈凹陷状，其中上部有数条纵行裂隙，该处背面与通气管接通，是通气的气道。喉罩插入咽喉部充气后在喉周围形成一个密封圈，即可让病人自主呼吸，又可施行正压通气。喉罩是介于气管插管和面罩之间的通气工具。喉罩操作简便、易掌握，不需要特殊器械，刺激性小，对循环影响轻，尤其适用于气道处理困难和在急救医学中应用。【急症气道】面罩通气困难，兼有气管插管困难时，病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，因此，将不能正压通气同时合并

25、气管插管困难时的气道定义为急症气道。是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键，应当高度重视面罩正压通气的方法和密切观察通气的体征和效果。1、了解病史详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史，头颈部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。2、体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，作为术前气道评估，推荐以下五种最有实用价值的方法，当然多个指标的综合分析价值更大。前四种方法是在麻醉前，第五种方法是在诱导过程中应用。1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和You

26、ng 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。分级观察到的结构I 级 可见软腭，咽腭弓，悬雍垂 II 级 可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂 III 级 仅见软腭 IV 级 看不见软腭 Mallampati 分级愈高插管愈困难，III 级，特别是IV 级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及上腭等其他口内结构和颅颈关节运动的影响。2) 甲颏距离（Thyromental distance ） 甲颏距离是头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离，该距离受

27、许多解剖因素，包括喉位置的影响。正常值在6.5cm 以上，如果小于6cm，气管插管可能会遇到困难。可以用一种7cm 长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否小于6cm。3) 下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管内插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。下颚前伸的幅度越大，喉部的显露就越容易，下颚前伸的幅度小，易发生前位喉（喉头高）而致气管内插管困难。4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施

28、喉镜检查。检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。分级 体征 I 级 可见全声门 II 级 可见后半部分声门 III 级 可见会厌（不见声门）IV 级 声门及会厌均不可见IV 级属困难插管。Cormack and Lehane 分级为直接喉镜显露下的声门分级，与Mallampati 分级有一定相关性。可作为判断是否插管困难的参考指标。张口度：不

29、能够将口张开，上下门齿间距小于3 厘米，无法置入喉镜，属插管困难。其他提示困难气道的因素还包括：肥胖，颈短粗，上门齿过长，小下颌，肢端肥大症，等等，在临床上应综合考虑。上述的评估方法处理：急症气道要求迅速建立起气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：1) 面罩正压通气，或置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气，需要双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。2) 喉罩；喉罩即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如经典型喉罩

30、。3) 食管气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只

31、能用于供氧（接高频通气机）， 而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持时间短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。【仰卧位低血压综合征】主要发生于妊娠晚期妇女，偶见于腹腔巨大卵巢肿瘤患者，一般认为主要与孕妇体位有关，妊娠晚期子宫增大，如取仰卧位，增大的妊娠子宫可压迫下腔静脉，使下腔及盆腔内静脉回流受影响，回心血量减少，右心房压下降、心搏出量随之减少，从而引起血压下降出现休克的一系列表现。出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。【肝移植麻醉】简

32、述肝移植病人的麻醉处理。肝移植病人由于长期肝功能不良,身体状况较差,常合并有黄疸,发热,贫血,凝血功能障碍,低蛋白血症,门静脉高压,腹水等多种并发症,因此,对肝移植病人在选择麻醉时应全面考虑,以免加重对肝功能的损害。一般采用小量麻醉药行复合麻醉较为可取。麻醉前用药可用安定,阿托品或东莨菪碱。麻醉诱导可用硫喷妥钠,安定,氯胺酮,依托咪酯,芬太尼,羟丁酸钠(-OH)等,给予琥珀胆碱气管插管。麻醉维持可用安氟醚,异氟醚,芬太尼, -OH,普鲁卡因等,肌松药可选用阿曲可林,维库溴铵,潘库溴铵等。根据手术进展情况合理调整麻醉深度,加强术中监测,维持循环功能稳定,防止缺氧和二氧化碳蓄积,给移植肝创造良好的

33、条件,提高成活率。肝移植麻醉要点总之肝移植的麻醉相当复杂，术中采用综合措施降低中心静脉压，合理应用止血药物，尽量减少手术失血，保护病人血液和凝血功能，根据监测情况分别用胶体、血管活性药物或血液制品维持血流动力学稳定和保护肾功能，防治酸碱、电解质紊乱，实施快通道麻醉，争取术毕病人清醒，立即拔管。【简述嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理】嗜铬细胞瘤切除术麻醉和手术的危险性大,死亡率高。麻醉手术成败的关键在于对肿瘤切除前高血压危象的控制和肿瘤切除后对严重低血压、循环功能紊乱的防治。术前做好充分的准备至关重要。应用肾上腺素能受体阻滞药控制高血压,心动过速,心律失常;扩张血管,纠正低血容量。麻醉前应使病人充分镇

34、静,减轻精神紧张,恐惧。术前药可选用安定,哌替啶,东莨菪碱。麻醉药物和方法的选择原则为1)心血管系统无明显抑制。(2)不增加儿茶酚胺释放。(3)麻醉药性能好,作用快,消失快,便于调节,肌肉松弛良好。(4)有利于控制血压等。可选用吸入麻醉(安氟醚,异氟醚),静脉复合麻醉(普鲁卡因,芬太尼)及静吸复合麻醉,硬膜外阻滞等。麻醉力求平稳,术中加强监测,防止循环剧烈波动,注意纠正低血糖等。术前术中术后（一）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。1. 苯苄胺或里杰丁（-肾上腺素能阻滞药）2. 心得安或艾司咯尔（-肾上腺素能阻滞药）（二）补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因

35、血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。（三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。（四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。（五）麻醉前用药可用哌替啶5075 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。麻醉药的选择1. 全身麻醉药：可用N2O、硫喷妥钠、安定类药、异丙酚、芬太尼、安氟醚、异氟醚等。2. 肌松药：可用潘库溴胺、阿屈可林、维库溴胺等。少用琥珀胆碱，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。麻醉方法选择1. 吸入复合麻醉：快速诱

36、导气管内插管，吸入安氟醚（或异氟醚）-N2O-O2，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。为控制高血压，可并用扩张血管药（如硝普钠）静脉滴注；也可在全麻后硬膜外腔注入低浓度局麻药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。（具体方法：全麻前施行胸910硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10 min一次注入0.5%0.8%利多卡因1520ml；术中血压上升时，根据需要可再注射。2. 硬膜外麻醉：也可采用，但在术中血压骤升骤降的过程中容易引起病人极度不适，需应用辅助药解除。嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法介绍（一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤

37、时常出现血压骤然上升，收缩压可达200280 mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。对手术中的这种血压一升一降，在麻醉处理中必须加以主动控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺针开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。 2. 麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。降压（二）降压探查分离肿瘤时，血压常突然上升，如果超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压。降压方法（除上述复合硬瞙外腔注射低浓度利多卡因降压方法外），常用扩张血

38、管药（如硝普钠、里杰丁等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。如果降压不够理想，可单次追加里杰丁35 mg，或单次追加硝普纳13mg静脉慢注。降压的理想程度为：降至原最高血压升高水平的20%30%即足。手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要！升压（三）升压当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并给以充分补充液体，【同时】立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素（1mg加入500 ml液体，从10滴/min开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间取决于病

39、人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。嗜铬细胞瘤病人麻醉中的其它处理（一）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。（二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。（三）输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上

40、腺素的用量。（四）术中需常规连续监测血压、心率、心律、心电图、周围循环及SpO2、PetCO2等。如果出现室性心动过速或频繁室性早搏，应提高警惕，可静脉慢注利多卡因12mg/kg治疗。急性心力衰竭并不多见，必要时可用快速洋地黄制剂。（五）如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素治疗。（六）对术前没有被诊断出来的嗜铬细胞瘤而按“腹部包块”剖腹探查的病人，上述的麻醉方案也同样适用，但是由于缺少术前严格准备的一项工作，因此，风险性倍增。麻醉处理必须格外细致谨慎；麻醉危险性倍增的问题，必须与病人家属再次谈话，以征得谅解与同意，并执行签字认可。麻醉恢复期的管理要点：主要有

41、高血压、低血压和低血糖应继续严密观察血流动力学变化，及时处理，维持循环平稳如果病人并且不稳定，应送ICU监测治疗，直至病人情况稳定。对于双侧肾上腺手术或原因不明的持续低血压，应补充足量的肾上腺皮质激素和葡萄糖在重症监护病房中常用哪些通气模式？1.控制机械通气（CMV），给无自主呼吸的病人提供固定潮气量和频率的通气；2.辅助控制通气（AC），可感受吸气动作并输出设定潮气量的气体。3.间断机械通气（IMV），可在病人上呼吸机时允许病人自主呼吸。最大的优点是可以降低平均气道压；4.间歇同步机械通气（SIMV），可调整通气与自主呼吸同步，避免机械通气和自主呼吸叠加而造成一次很大的潮气量；5.压力支持通

42、气（PSV），加大自主呼吸病人的潮气量，大大减少呼吸作功。这在脱机时是很有用的;6.反比通气（IRV），将I：E比调为大于1：1（如2：1，3：1）。这对顺应性低的病人如ARDS很有用；7.气道压释出通气（APRV）是一种新的通气模式，间断降低持续气道正压而改善通气。用于减少呼吸伤和逆转出血因素；8.高频通气（HFV），有三种通气类型：高频正压通气（HFPPV）；高频喷射通气（HFJV）；高频振荡通气（HFO）。痛治疗的范围包括哪些内容？疼痛的种类繁多，人体除了毛发、指甲等附属物之外的组织器官都有可能发生疼痛。凡是疼痛，均属治疗范围。1.慢性疼痛性疾病:腰背痛、颈肩痛等。2.神经性疼痛与神经炎

43、:三叉神经痛、坐骨神经痛、周围神经炎等。3.自主神经功能障碍性疼痛:交感神经营养不良、雷诺氏病等。4.缺血性疼痛:血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉孪性疼痛。5.创伤后疼痛:手术后伤口痛、交通事故后周身疼痛等。6.癌痛:各种恶性及良性肿瘤引起的疼痛。7.内脏性疼痛:急性胰腺炎、心绞痛、泌尿与胆管系统结石性疼痛等。8.其他:头痛及某些原因不明的各类疼痛等均属疼痛治疗学范畴。癌性镇痛三级用药阶梯 癌痛三阶梯镇痛方案的给药原则是：阶梯给药、口服给药、按时给药、用药个体化、辅助用药。（1）第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等NSAIDs，必要时加用辅助药；（2）第二阶梯：中度癌痛及第一阶

44、梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药；（3）第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强效阿片类药物如吗啡，也可辅助第一、第二阶梯药物。PCA 即病人自控镇痛，通过特定的PCA控制系统允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人的第二次给药要求不会作出反应，因此，可以有效地控制药物过量。当采用PCA时，每当阿片类药物的血药浓度低于最低有效镇痛浓度（MEAC）时，病人即可自行给药进行镇痛，有效避免了传统镇痛方法不灵活、依赖性、不及时的缺点。【肌松药注意事项】（1）所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制，用药后必须严密观察呼吸，加强

45、呼吸管理。只有在保证充分给氧和有效的通气量前提下（如气管内插管）才可使用肌松药。（2）应根据病情（如肝肾功能）、手术种类和时间等选用适宜的肌松药。避免用药剂量过大，反复多次给药产生蓄积现象，使病人术终能及早恢复肌张力。肌松药个体差异较大，为合理应用肌松药，术中有必要应用肌松监测仪监测肌松程度。（3）肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用。在维持一定全麻深度的情况下才能使用肌松药。（4）两类肌松药配伍用时，临床上多先用短效的去极化肌松药，后用长效非去极化肌松药维持肌肉松弛。同时混合或次序颠倒应用可造成增强及延长神经肌肉阻滞。（5）应用了肌松药的病人，术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性

46、反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除残余肌松作用才能拔管回病房。（6）相阻滞不主张拮抗相阻滞。主要靠维持人工通气待其自然恢复，同时输入新鲜全血或血浆，补充血浆胆碱酯酶制剂，注意纠正电解质及酸碱失衡。相阻滞：去极化肌松药反复使用或者持续或持续一段时间后，由初始典型的去极化阻滞（相阻滞）经过快速耐药相，变成像非去极化阻滞的作用。它的发生与琥珀胆碱的用量、维持时间、伍用药物有关。掌握:氯胺酮,依托咪酯,异丙酚的作用机理,药理作用,体内过程,临床应用,禁忌症.硫喷妥钠【药理作用】1,中枢神经系统 作用迅速,短暂,静注后1530s内意识消失,1520min初醒,继续睡眠约35h.麻醉时双频谱指数(bis

47、pectral index, BIS)保持在55以下.无镇痛作用,在亚麻醉浓度下病人对痛觉刺激的反应增强.无肌松作用.可使脑血管收缩,脑血流量减少,颅内压下降,对颅脑手术有利.能降低脑代谢率和脑耗氧量,对脑有一定保护作用.抑制体感诱发电位(somatosensory evoked potentials, SSEP)和听觉诱发电位(auditory evoked potentials, AEP),程度与剂量相关.2,循环系统 可使容量血管扩张,回心血量减少,Bp.抑制心肌收缩力.在心功能不全,严重高血压,低血容量以及正在使用受体阻断药的病人,血压可严重下降.除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积,

48、一般不引起心律失常.3,呼吸系统 呼吸抑制程度和持续时间与剂量,注药速度,术前药有密切关系.尤其是与阿片类药或其他中枢抑制药合用时更易发生.在硫喷妥钠浅麻醉时易引发喉痉挛和支气管痉挛.4,对肝,肾功能的影响 可使肝血流轻微减少,临床剂量不引起术后肝功能改变.缺氧可产生肝细胞损害.肝功差的病人,嗜睡时间可能延长.可使血压降低,肾血流量和肾小球滤过率降低,尿量减少,但恢复较快.5,对消化系统的影响 可因贲门括约肌松弛,致胃内容物反流,误吸.6,其他作用 可降低眼内压,对内眼手术有利.对糖代谢无明显影响.可使血清钾一过性轻度下降.深麻醉时抑制妊娠子宫收缩.【临床应用】硫喷妥钠药液呈强碱性,不可与酸性药物相混.配制成的水溶液在室温下可保存24