临床路径与单病种质控评估细则.doc

1、1 临床路径与单病种质控评估细则股骨干骨折 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 备注 术前骨折分类 5 术前骨折分类（分类 方法以教科书为准） 术前没有骨折分类记 录扣 5 分 术前评估 术前手术计划 5 术前手术计划 术前没有明确手术计 划扣 5 分 抗菌素的选择 5 预防性抗菌素的选择 非首选使用第一、二 代头孢菌素扣 5 分 术前使用抗菌 素 5 手术前 1 小时开始使 用 非手术前 1 小时开始 使用扣 5 分（改为 2 小时） 除外诊断为感 染或有抗菌素 治疗禁忌者 长时间手术追 加抗菌素 5 手术时间超过 3 小时 须追加 1 次 手术时间超过 3 小时 而未追加使用扣

2、5 分 抗菌素应用 抗菌素使用疗 程 5 术后 72 小时内结束使 用 术后超过 72 小时仍使 用抗菌药扣 5 分（改 为 57 天，特别是股 骨干切开复位患者） 除外诊断为感 染或有潜在高 危感染因素者 预防深静脉栓 塞 5 有预防深静脉栓塞用 药医嘱 没有预防深静脉栓塞 用药医嘱者扣 5 分 除外出血性疾 病或有其他禁 忌症者预防深静脉血 栓形成 抗凝药使用疗 程 5 抗凝药使用不少于 7- 10 天 没有使用 7-10 天的抗 凝药扣 5 分 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 备注 手术出血控制 手术输血量 5 手术输血量不超过 400ml 手术输血量超过 400ml 扣

3、5 分（改为 800ml） 康复治疗 进行术后康复 治疗 10 病历记录中有相关信 息 病历记录中没有相关 信息记录者得分（扣 5 分） 除外因术前伴 内科病而不适 宜康复治疗者 2 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 备注 内科原有疾病 治疗 内科原有疾病 治疗 5 病历记录中有对内科 原有疾病评估与治疗 的信息。 病历记录中没有对内 科原有疾病评估与治 疗的信息记录扣 5 分 4 无深静脉血栓或肺栓 塞 出现深静脉血栓或肺 栓塞者扣 4 分 除外有血栓病 史及血液疾病 4 无感染 出现感染扣 4 分（指 伤口局部感染，扣 2 分） 除外全身潜在 感染性疾病 并发症控制 术后并发症

4、 2 无其他并发症 有其他并发症扣 2 分 （扣 1 分） 健康教育 股骨干骨折的 健康教育 10 为患者提供股骨干骨 折术前、术后的健康 教育 护理记录中没有相关 信息扣 5 分 手术切口 手术切口愈合 情况 10 手术切口甲级愈合 手术切口非甲级愈合 扣 5 分 住院时间 住院天数 10 住院 16 天内出院 住院 16 天后出院，每 超 1 天扣 0.5 分，最 多扣 10 分 除外术后转科 者 3 临床路径与单病种质控评估细则胆总管结石 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 病史采集 10 1 有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐 等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、 神志模糊、嗜睡

5、等。 2、既往胆道手术史。 3、粪便及小便颜色改变。 病史采集每缺 1 项扣 1 分，扣分 合计不超过 10 分 体格检查 10 1、全身检查，注意患者的体温、脉搏 及神志状况。 2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况， 有无腹部包块。 病历记录中体格 检查每缺 1 项扣 1 分，扣分合计 不超过 10 分 接诊流程 辅助检查 10 1、化验检查：三大常规、肝功能、肾 功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及 凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉 酶检查。2、影像检查：B 超诊断明确 时，可不做其它检查。当诊断不明确 时，可按以下顺序选择 MRCP、CT、ERCP 或 PTC，作为有创检 查和治疗手段，如果单

6、纯为了诊断， ERCP 和 PTC 应尽量避免使用。胸片检 查是必要的。 3、心电图检查 病历记录中辅助 检查每缺 1 项扣 1 分，扣分合计 不超过 10 分 围手术 期处置 鉴别诊断 10 1 肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。 2 各种急慢性肝炎。 3 胆囊炎、胆结石。 4 肝内胆管结石。 5 硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病） 。 病历记录鉴别诊 断每缺 1 项扣 2 分，扣分合计不 超过 10 分 4 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 保守治疗 10 1、当诊断明确，患者未合并胆（道感 染） ，也没梗阻性黄疸等症状时，无需 抗感染和保肝治疗等。 2、当出现梗阻性黄疸， （但未

7、合并胆 道感染）时，作为术前准备，应肌肉 注射或静脉滴注 Vitk1，无需抗（感染） 治疗。 3、当患者有急性胆管炎发作时，应积 极抗抗感染治疗，先根据经验和医院 的相关规定选用合适的抗生素，当发 生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。 4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应 急诊行胆道引流术，包括 ENBDEST 取石、手术胆道探查引流、PTCD、等） 。 未根据不同情况 采用相应的规范 的保守方法，扣 10 分 手术治疗 20 一、开腹胆总管探查取石： 1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管 切开取石加 T 管引流。 4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人 全身情况不

8、稳定情况下，可仅留置 T 管行胆管引流，术后再通过胆道镜等 方法取石。 二、腹腔镜胆总管探查取石： 该手术 对术者技术要求较高，操作程序同开 腹。 没有根据医院的 技术条件和病人 的不同病情而采 用正确的规范的 手术方式，酌情 扣分，扣分不超 过 20 分 5 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 内镜取石 20 1、对于胆总管结石小于 2 公分且不合 并肝内胆管结石的病例，有条件和技 术的单位可选择内镜（ERCP）取石。 2、对于胆道术后 T 管造影发现胆总管 残留结石的患者，可选用经 T 管窦道 胆道镜碎石和取石。 在医院的技术条 件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应

9、的内镜取石方 法，酌情扣分， 扣分不超过 20 分 术后处理 10 1、术后常规补液和抗感染处理。 2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出 血等。 3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残 渣等。 4、术后 7-9 天试夹管。 术后处理不当， 每出现一个并发 症，扣 5 分，扣 分不超过 10 分 6 临床路径与单病种质控评估细则轻症急性胰腺炎 评估项目 评估要素 评估内容 分值 评分标准 1 病史采集 包括现病史（如油腻过饱饮食 或酒精摄入史等）；既往病史 （如胆道疾病史）；药物服用 史（如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、 糖皮质激素、磺胺类等）；高 脂血症史 10 以上 4 项，缺一项扣 2.5 分；如内容

10、不全，酌情扣 分，最多扣 10 分 2 上腹痛 急性、剧烈持续中上腹痛，可 呈束带状向腰背部放射；排除 其他急腹症 5 以上 2 项，缺一项扣 2.5 分；如内容不全，酌情扣 分，最多扣 5 分 3 酶学(淀粉 酶和/或脂肪酶 淀粉酶：6-12h 后；动态观察 正常值上限 3 倍；脂肪酶：24- 72h 后动态观察正常值上限 3 倍， 或淀粉酶活性已经下降正常或除 外其他原因致淀粉酶升高因素而 脂肪酶升高 5 以上 2 项，缺一项扣 2.5 分；如内容不全，酌情扣 分，最多扣 5 分 4 B 超 肝、胆、脾、胰 B 超检查 5 各项需检项目中少一项扣 1.5 分，最多扣 5 分 5 CT 扫描

11、 CT 平扫或动态增强 CT 检查 7.5 必要时腹部 CT 检查，缺 项扣 7.5 分 6 MRI+MRCP 疑胆道结石梗阻 MRI+MRCP 检查 7.5 疑胆道结石梗阻 MRI+MRCP 检查，缺项扣 7.5 分 诊断 7 其他实验室 检查 三大常规、肝肾功能、血脂、血 糖、CRP、凝血四项、电解质（包 括血钙）等测定，心电图等 10 各项需检项目中少一项扣 2.5 分，最多扣 10 分 治疗 1 禁食和胃肠 减压 腹胀、肠鸣音弱或消失，无肛门 排气排便者需禁食和胃肠减压 5 需要禁食和胃肠减压而未 执行扣 5 分 7 评估项目 评估要素 评估内容 分值 评分标准 2 静脉输液 积极补足

12、血容量，维持水电解质 和酸碱平衡并记录 24h 出入量 12.5 根据病情没有补充足量液 体并记录出入量扣 12.5 分 3 抗生素应用 选用喹诺酮类或 2、3 代头孢菌素 类，联合应用对厌氧菌有效的药 物，尤其是有胆道疾病或疑合并 感染者 5 需用抗菌素而未使用者扣 5 分 4 抑酸治疗 质子泵抑制剂或 H2受体拮抗剂 7.5 有适应症，但未使用抑酸 药物扣 7.5 分 5 抑制胰液分 泌和抑制胰酶 活性 经上述治疗 6 小时后腹痛无缓解， 淀粉酶（或血钙）持续不降或降 后又升，应用抑制胰液分泌和抑 制胰酶活性药物 10 无动态监测病情变化并及 时调整药物应用扣 10 分 6 胆源性胰腺 炎

13、的内镜治疗 疑胆道结石致胆道梗阻行 ERCP 留 置鼻胆管或 Oddi 括约肌切开术 10 必要而未及时行内镜治疗， 扣 10 分 8 临床路径与单病种质控评估细则急性单纯性阑尾炎 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 术前检查与麻 醉手术 血尿常规、凝血四项、心 电图、胸片、 （腹部平片） 、 B 超为必须检查项目。 15 查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经 检查，可以不需复查，但需在医嘱中 记录并注明“已查” ；增加的检查项 目不属扣分内容。 每缺一项扣 3 分， 全部缺项扣 15 分。 使用种类：第一或第二代 头孢类抗生素联合使用甲 硝唑。 10 查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原

14、因不能按要求使用要求的药物，需要 在病历中说明，不属扣分内容。 不按要求使用抗 生素扣 10 分， 因为过敏或其他 原因更改抗生素 使用但未在病历 中记录扣 5 分。 抗生素的使用 使用时间：手术当天和术 后 5 天。 （延长使用时间需在病历 中注明原因） 。 10 查阅医嘱计算使用时间。 按要求时间或短 于要求时间使用 不扣分， （超过 以上时间有没说 明原因者扣 10 分。 ） 术后并发症 （穿孔） 、发生腹腔脓肿、 肠梗阻等并发症。 20 查阅病程记录。 每出现 1 项并发 症扣 5 分，最多 扣 20 分 肠功能恢复观 察与饮食指导 肛门排气即说明肠功能恢 复，可以恢复进食，一般 由流食或半流食开始，逐 渐恢复正常进食。 20 查阅医嘱及护理记录。 医嘱记录与护理 记录不符或护理 记录无饮食指导 扣 20 分。 切口观察与愈 合 首次切口观察一般为术后 第 2 或第 3 天。切口愈合 为/甲。 15 查阅病程记录。 病程记录无切口 观察情况扣 5 分， 切口非/甲愈 合扣 10 分。 出院 要求 7 天内出院 10 病人一般要求 7 天内出院，但可以短 于 7 天内出院，不能长于 7 天。 超过 7 天出院扣 10 分。