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最新儿童入园体检表(含填表说明).doc

1、儿童入园(所)健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体 重 kg 评价 身长(高) cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 眼 右 视力 右 耳 右 口腔 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 体 格 检 查 心肺 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)辅 助 检 查 其他 检查结果 医生意见 医生签名: 检查单位: 体检日期: 年 月 日 (检查单位盖章) 填表说明: 1.基本情况 既往病史:在对应的疾病上划“” , “其他”栏中填 写未注明的疾病; 过敏

2、史:注明过敏的药物或食物等; 家长签字:儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签 字。 2.体格检查 体重、身长(高):填写检查实测数值,评价按离差 法(上、中、下)或百分位数法(P97)填 写; 皮肤:未见异常填写(-) ,异常填写阳性体征; 眼:按左右眼填写,未见异常填写(-) ,眼外观异常, 填写阳性体征; 视力:4 岁以上儿童应测查视力,填写实测数值,未进 行视力检查应注明“未测” ,测查不合作者填写“不合作” ; 耳:按左右耳填写,未见异常填写(-) ,外耳异常填 写阳性体征; 口腔:填写牙齿萌出数,按牙位填写龋齿位置; 咽部:咽部检查未见异常填写(-) ,异常填写阳性体 征; 头颅、胸

3、廓、脊柱四肢:相关项目中未见异常填写(- ) ,异常填写阳性体征; 心肺:听诊未见异常填写(-) ,异常注明阳性体征; 肝脾:填写肝脾触诊情况,未触及填写(-) ,触及肋 下肝脾,按厘米填写; 外生殖器:检查男童,未见异常填写(-) ,异常者填 写阳性体征; 其他:填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT):填写实际检 测数值,并将化验报告贴附于儿童入园(所)健康检查表 背面。 其他:根据需要,填写相关辅助检查结果,并将化验 报告贴附于儿童入园(所)健康检查表背面。 4.检查结果:注明检查中发现的疾病或阳性体征,如 未见异常填写(-) 。 5.医生意见:根据检查结果,注明“体检合格” 、 “暂 缓入园(所) ”。 6.医生签名:由主检医生签字,并填写日期。 7.检查单位:加盖检查单位体检专用章。

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