1、术后镇痛评估规范 一、术后疼痛评估 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急 性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需 紧急处理的急性疼痛。 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS) 一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患 者根据疼痛的强度标定相应的位置。 2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS) 用010 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0
2、”为无痛，“10”为 最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 7 为中度痛，7 以上 为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛 3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛 4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于 交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患 者。 0 2 4 6 8 1
3、0 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 二、镇痛目标 疼痛管理的目标是要达到：最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空 白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。最小的 不良反应（无难以耐受的副作用）。最佳的躯体和心理功能（不但安静时无 痛，还应达到运动时镇痛）。最好的生活质量和病人满意度。 三、镇痛药物 一、非甾体类抗炎药 非选择性 NSAID5和选择性 COX2抑制剂，原则上所有 NSAID5药物均可用于 口服患者术后轻中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛 昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕 瑞昔布钠、环氯化酶
4、抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。 用于术后镇痛的主要指征是： 中小手术后的镇痛 大手术与阿片类药物或曲马多联合。 二、布托啡诺、地佐辛 为中枢镇痛药，阿片类受体激动拮抗剂与 NSAIDs合用有效应协同作用。 三、阿片类镇痛药 吗啡、芬太尼、舒芬太尼 四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普 鲁卡因。 四、术后镇痛治疗方法的选择 术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域 神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA） ，采用物理疗法、电刺激及心理治 疗等技术，不同方法的多模式镇痛。 患者自控镇痛（PCA） 一、采用 PCA 时，当阿片类药物
5、的血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者 即可自行给药进行镇痛，PCA 给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动 力学和药效动力学的波动，防止药物过量。 不适合使用 PCA 镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及 不愿意接受 PCA 的患者。 应在术前告知患者 PCA 的使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗 中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。 二、PCA 技术参数 包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注 量。 1.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有 效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。 2.单次给药剂
6、量：术后患者每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量。单次给药剂量 过大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳，如患者积极按压 PCA 泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加 25%50%，如果患者出 现过度镇静，则应将剂量减少 25%50%。 3.锁定时间：术后该段时间内 PCA 装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定 时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证 PCA 安全用药。 4.最大给药剂量：最大给药剂量是 PCA 装置在单位时间内给药剂量限定参数， 是 PCA 装置的另一保护性措施。 5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的 PCA 给药次数，降低 镇痛药物的最高血药
7、浓度，减少副作用，改善镇痛效果。 三、PCA 的分类 PCA 依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉 PCA（PCVA） 、硬膜外 PCA(PCEA)皮下 PCA（PCSA）和区域神经 PCA（PCNA） 。 不同种类的 PCA 给药量、锁定时间和选用药物等方面均有所不同。 术后硬膜外镇痛 一、适应症 1.胸部或腹部手术的患者。 2.下肢手术后需要早期肢体活动患者（包括主动与被动的肢体锻炼） 3.未按抗凝治疗或在术后早期也不会按抗凝治疗的患者。 4.特别适用于心功能或肺功能不全的患者。 二、禁忌症 患者拒绝接收。 凝血功能障碍患者 目前正在或准备接收低分子肝素（LMWH）治疗的患者 菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者 存在脊柱疾患的患者 局麻药和阿片类药及和 NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定的范围内， 硬膜外注入的阿片类镇痛药的剂量与镇痛强度之间存在剂量反应关系、这 种剂量镇痛强度之间的关系具有一定的安全范围，不应一味的大剂量以致 引起严重的并发症。 患者 PCEA，确定 PCEA 的单次剂量及锁定时间需要考虑的因素：患者的病情、 手术部位、穿刺节段以及药物的脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用的持续 时间等。 多模式镇痛 根据不同类型手术术后所引起的疼痛强度实施多模式镇痛。
