检验科免疫室2015年质量持续改进实例.doc

1、检验科 2015 年质量持续改进实例 存在问题： C 反映蛋白结果不准确：临床医生反映 C 反映蛋白结果不准确， 与病人临床表现不符 发现时间及发现人： 2015 年 3 月，免疫室质控员巩婷接获临床投诉 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1 免疫室 C 反映蛋白试剂为上海捷门生物技术有限公司提供，方 法为乳胶凝集法，半定量检测； 2.此方法为肉眼观察凝集现象，人为误差较大； 3.半定量结果无法准确反映病人病情变化，特别是长期监测病人。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.向医学工程科申请更换 C 反映蛋白试剂； 2.选择 3-5 个合格的试剂厂商

2、提供试用装（必须是定量检测方 法），进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂； 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，最后选择深圳市国赛生物技术有限公司 的定量 C 反映蛋白试剂盒，散射比浊法，在特定蛋白分析仪上进行检 测，结果稳定，准确性好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室 表示结果准确，定量方法能够满足临床需要。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2014 年质量持续改进实例 存在问题： 1.化验单个别项目无参考值 发现时间及发现人： 2014 年 1 月，免疫室质控员巩婷发现 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员

3、开会讨论） 1. LIS 系统于近日更新，完善不全。工程师将报告单设计好后本 室质量监督员未将报告单打印出认真检查 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.在 LIS 系统将“参考值”显示于化验单 2.将已审核错误报告单追回并更换 3.质控质量监督员 3%奖金 4.科务会上强调新仪器调试完毕发报告前必须打印一张完整化 验单仔细核对相关要素是否齐全，全科人员加强责任心。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，报告单已正规，错误报告单已全部更换。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2014 质量持续改进实例 存在

4、问题： 乙肝两对半检测中乙肝 E 抗原检测结果不准确，与病人临床表现 不符 发现时间及发现人： 2014 年 8 月。免疫室工作人员。 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1 免疫室乙肝两对半试剂为山东潍坊生物有限公司提供，方法为 酶联免疫法。 2.此方法为人工加样，可能存在误差。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.向医学工程科申请更换乙肝两对半试剂； 2.与试剂供应商联系，反应情况。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，最后选择英科新创科技有限公司的乙肝 两对半试剂盒，酶联免疫法，结果稳定，准确性好。 山东潍坊生

5、物有限公司积极配合我们调查，最后发现次批次试 剂存在问题。已将剩余试剂寄回该公司。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2013 年质量持续改进实例 存在问题： 免疫标本结果回报不够及时：急诊科及部分临床科室反映免疫 结果回报时间太长，影响临床手术。 发现时间及发现人： 2013 年 4 月，免疫组长巩婷接获临床投诉 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.与标本运送过程有关：标本由病人家属从科室送至检验科，路 程约需 10 分钟，如遇不太熟悉的家属可能所需时间更长；临床标本由 护保中心专人运送，接获临床护士电话以后，从护保中心办公室出发 至

6、临床科室取标本再送至检验科，所需时间较长。 2.目前免疫室工作量大，有些项目无法每天进行检测。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.建议科室护士向每位送检标本的病人家属详细讲解运送路径， 缩短运送时间。 2.建议病区标本可由临床科室自行送检以缩短送检时间。 3.建议临床医生提前一天为手术病人开具化验单，护士在上班 前将标本送至检验科。 4检验科适当调整检测时间。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回 报迅速，基本满足临床需求。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2013

7、 年质量持续改进实例 存在问题： 临床科室反映周末、节假日送检的免疫标本结果未回报，影响病 人手术安排。 发现时间及发现人： 2013 年 10 月，免疫组长巩婷接获临床投诉 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.因检验科周末、节假日只有一人值班，免疫室标本周末、节假 日收取后放置周一、工作日检测，延误了及时检测。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.如有急诊病人需要上手术，先采血永胶体金方法检测，标本 冰箱保存，工作日再用酶联免疫法检测。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，经电话回访之前投诉临床科室均表示回 报

8、迅速，基本满足临床需求。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2012 年质量持续改进实例 存在问题： 临床科及门诊反应甲状腺功能检测项目太少：临床、门诊医生反 映甲状腺功能检测项目仅为 3 项，不能满足诊疗需要。 发现时间及发现人： 2012 年 3 月，检验科主任接获临床投诉。 原因分析：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.本科室检测甲状腺功能运用的是一台时间分辨仪器，由于仪器 的缺陷，检测慢、项目少，无法满足临床的需求。现今病人接诊量逐 年增多，病情更加复杂，需要更详细的检验项目支持临床诊断和治疗。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人

9、员开会讨论） 1.向医学工程科申请跟换仪器。 2.选择西门子生物有限公司的化学发光检测仪器。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，跟换化学发光仪器后，检测项目增加甲 状腺功能检测由 3 项增加到 7 项，同时还增加了肿瘤五项检测，糖尿 病三项检测。再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示结果已能 满足诊疗需要。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字： 检验科 2012 年质量持续改进实例 存在问题： 1. 妇产科医生反应尿 HCG 检测不能满足临床诊断。 发现时间及发现人： 2012 年 9 月，检验科主任接获临床投诉 原因分析：（质量与安

10、全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1.尿 HCG 检测运用的是胶体金检测方法，标本量不大，没有采取 别的检测方法。试剂只有一个厂家的试剂，没有对比试剂。 整改措施：（质量与安全管理小组及相关科室人员开会讨论） 1. 选择 2-3 个合格的试剂厂商（包括进口厂商）提供试用装， 进行试剂评价以后选择最优者替换原有试剂。 2.开展血清 HCG 的检测，与化学发光仪器工程师联系，在化学 发光仪器上开展血清 HCG 的检测。 落实情况及反馈人：（质量与安全管理小组检查结果） 通过以上措施的整改，工程师调试仪器后，结果稳定，准确性 好，再无类似投诉，经电话回访之前投诉科室表示尿酮体结果与临床 相符，能够满足临床需要。 改进成功！ 反馈人： 时间： 质量与安全管理小组组长签字：