急诊科护理常规.doc

1、 护理常规目录1、 心跳骤停12、 休克23、 昏迷34、 心肌梗死45、 呼吸衰竭56、 支气管哮喘重度发作67、 慢性阻塞性肺气肿78、 主动脉夹层89、 脑出血910、 颅脑损伤1011、 中毒1112、 糖尿病酮症酸中毒1213、 消化道出血1314、 低血糖危象1515、 癫痫持续状态1616、 电击伤1717、 淹溺1818、 烧伤1919、 急性乙醇中毒2020、 急性一氧化碳中毒2121、 蛇咬伤2222、 宫外孕2323、 小儿抽搐2424、 急腹症的护理2525、 气胸的护理261、心脏骤停护理常规【疾病相关知识】心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重

2、要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。【评估和观察要点】1、观察要点：观察意识，瞳孔，生命体征，SpO2及面色。2、病史：了解发病前驱症状及诱因。【常见护理问题】1、 心输出量减少 与心脏停止泵血、回心血量减少有关。2、 气体交换受损 与气血比例失调有关。3、潜在并发症 压疮、泌尿感染。【护理措施】1、 病情观察 意识突然丧失，或伴有短阵抽搐；脉搏扪不到，心音消失；呼吸断续，呈叹息样，随后停止；瞳孔散大；面色苍白兼有青紫。2、 体位：立即使病人仰卧于硬板床上，解开上衣纽扣。3、 颈动脉无搏动者，立即心脏挤压。心电监护如有室颤，立即行电除颤。4、 畅通气

3、道：头后仰，保持呼吸道通畅。5、 人工呼吸：方法有三种：口对口（婴儿口对鼻）吹气，呼吸气囊辅助呼吸，有条件者进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。6、 立即建立静脉通道，遵医嘱使用急救药物。7、 头部予冰帽，留置导尿，观察尿量。8、 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化及血气分析结果。做好护理记录，详细记录入科时间，抢救措施落实时间、及用药时间、剂量，用药后的反应，记录24小时出入量。9、 复苏有效指征：可触及大动脉搏动，自主呼吸恢复；散大的瞳孔缩小；颜面及皮肤转红等。10、 待病情稳定可护送ICU继续监测或高压氧舱治疗。【健康指导】1、 有心脏骤停病史者，教会家属心肺复苏的方法和技巧，以争取抢救时间。2

4、、 教会病人自我监测心率、心律的方法，了解心脏骤停的先兆症状。3、 积极治疗原发病及诱因。2、休克护理常规【疾病相关知识】休克是各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，导致组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。【评估和观察要点】1、 身体状况：精神状态，肢体温度、色泽，脉搏，血压等。2、 辅助检查：中心静脉压测定、血清电解质测定、动脉血气分析。3、 观察要点：意识及生命体征、皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度，评估末梢循环，尿量、伤口情况。【常见护理问题】1、 体液不足 与大量失血、失液有关。2、 心输出量减少 与体液不足、心脏收缩功能降低、回心血

5、量减少有关。3、 组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足有关。4、 有感染的危险 与免疫力降低有关。5、 体温过高 与细菌感染有关。【护理常规】1、 按休克病人一般护理护理。2、 病情观察 （1）观察意识及生命体征变化。 （2）观察皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度，评估末梢循环状况。 （3）观察尿量、伤口情况。3、各种休克护理 （一）低血容量性休克 （1）体位：休克卧位，不宜搬动。注意保暖。 （2）保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。 （3）控制出血：外出血可用压迫止血法；内出血尽快确定出血部位，根据原因及症状紧急处理，需紧急手术者，做好手术前准备。（4）建立两组大

6、口径的静脉通路快速静脉输液，首选平衡液快速输入。（5）抽血交叉备血，必要时遵医嘱快速输血。 （二）心源性休克 （1）体位：休克卧位，避免搬动，保持情绪稳定，必要予镇静，镇痛药。 （2）保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。（3）心电监护，及时纠正各种心律失常。 （4）建立静脉通路，注意控制液体滴速20-40滴/分。按医嘱静脉给强心药，血管活性药，利尿药。 （5）心脏压塞者应立即配合进行心包穿刺术 （三）感染性休克 （1）体位：休克卧位，不宜搬动。注意保暖。 （2）保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。（3）及时收集血、尿、痰、脓、脑脊液等标本送检，确

7、定感染源。 （4）建立两组静脉通路，一组快速补液，另一组根据医嘱运用血管活性药物改善微循环，以及肾上腺皮质激素、抗生素的应用。 （5）控制体温，可用解热镇痛药或物理降温法，做好高热病人的护理。 （6）观察皮肤颜色、有无出血点，防止DIC及其它并发症的发生。 （四）过敏性休克 （1）立即停用原药物、更换液体及输液器。 （2）保持呼吸道通畅，高浓度给氧4-6L/min。必要时面罩吸氧。观察呼吸道有无水肿，必要时行气管切开。 （3）遵医嘱立即皮下注射肾上腺素1mg，必要时予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，地塞米松10-20mg静脉注射。有支气管痉挛者，遵医嘱给予氨茶碱。 （4）另建一组静脉通路，遵医嘱应

8、用晶体溶液快速输注以扩充血容量，必要时予多巴胺、间羟胺等血管活性药物维持血压。 【健康指导】1、 指导病人及家属对诱发休克发生的因素进行防范。2、 指导病人及家属如何进行保暖。感染性发热病人采用药物降温时注意补充水份，避免药物降温引起出汗过多而加重休克。3、 指导患者按时服药，定期复诊。3、昏迷护理【疾病相关知识】中枢神经系统对内、外环境的刺激处于抑制状态，表现为意识丧失和随意运动消失，对外界刺激减缓或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。【评估和观察要点】1、发病方式 询问昏迷的发病过程、时间、起病急缓。急性者多见于急性感染。颅脑外伤、脑血管意外、中毒、触电等；慢性者常见于

9、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病；短暂昏迷者常见癫痫大发作后和脑供血不足。2、既往史 了解有无高血压、癫痫、糖尿病和心、脑、肝、肾等重要脏器疾病史。3、辅助检查评估 脑部CT（查看颅内有无出血、梗塞）、血糖（查看有无酮症酸中毒或低血糖）、脑血管照影（查看脑血管是否畸形）、血气分析、电解质。4、观察要点：生命体征：意识障碍的程度、瞳孔大小、有无心率增快，呼吸是否为叹息样呼吸或呼吸急促。症状的观察：观察皮肤有无出血点、瘀斑、荨麻疹、外伤等。病人口腔内有无特殊气味，如酮味、大蒜味、酒精味等，瞳孔大小、形状、对光反射、是否等大。 尿量：记录24小时出入量。【常见护理问题】1、意识障碍：与各种原因引起大脑皮质

10、高度抑制有关。2、有误吸的危险：与意识障碍，咳嗽反射减弱有关。3、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、体位 昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，有义齿应取下。3、保持呼吸道通畅 随时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物，防止窒息。有呼吸困难或缺氧，给予氧气吸入。必要时行气管插管或行气管切开，呼吸机辅助呼吸。4、建立静脉通道 维持水、电解质及酸碱平衡，维持血压，给予药物治疗，给予镇静、脱水、解毒、抗感染，降温、促进脑细胞代谢和功能恢复的药物等治疗。5、饮食 可留置鼻饲管给予高蛋白、高纤维流质饮食。6、药物观察：遵医

11、嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。7、加强基础护理：（1）五官护理 清除眼部分泌物，必要时滴抗生素眼药水，防止发生角膜炎和角膜溃疡。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。口唇干裂者，可涂石蜡油，黏膜溃破可涂龙胆紫。 做好口腔护理。（2）坠积性肺炎护理 定时翻身、叩背。及时吸除痰液，防止呼吸道分泌物或呕吐物坠入气道。做到定期更换吸氧导管，保持其清洁和通畅。（3）压疮护理 定时翻身，每2h一次。床铺保持清洁、干燥、平整、无渣屑。注意对骨骼突起部位给以气圈或海绵衬垫。对受压部位可用50%酒精按摩局部，每次35min，以改善局部血液循环。（4）泌尿系感染 保

12、持尿管通畅，避免尿管扭曲受压。每天为病人清洁导尿管局部和尿道口，必要时每日用1：5000呋喃西林溶液或生理盐水冲洗膀胱两次，并注意观察引流出的尿液的质和量，发现感染征象应及时报告，病人一旦能自行排尿，导尿管应迅速拔除。（5）防坠床 躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。 （6）防烫伤 在给病人使用热水带取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。【健康指导】1、向患者及家属介绍昏迷的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。2、指导避免昏迷并发症的发生如坠积性肺炎、角膜溃疡、口腔感染、压疮、泌尿感染等。3、保持肢体功能位，防止足下垂。每日23次作四肢关

13、节被动活动和肌按摩。4、指导康复训练，脑外伤遗留的语言、运动和智力障碍，伤后12年内有部分恢复可能，制定康复计划，进行废损功能训练，尽可能改善生活自理能力和社会适应能力。4、心肌梗死护理【疾病相关知识】心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高，心电图进行性改变等。【评估和观察要点】1、身体状况评估：生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其疼痛的程度。 意识与精神状况：注意有无面色苍白、表情痛苦、大汗或意识模糊，反应迟钝甚至晕厥表现。2、病史评估：既往史：了解病人有无肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病等患病

14、危险因素；有无摄高脂饮食、吸烟等不良生活习惯；有无心绞痛发作史，家族史。过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。用药史：了解病人用药情况。3、辅助检查评估：心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、血清心肌标记物（查看心肌坏死程度和病情进展）、血常规、电解质、血糖、血脂。4、观察要点：生命体征。症状的观察：观察意识、精神状态，胸痛发作的特征；有无恶心、呕吐、乏力、头晕、呼吸困难等伴随症状。 【常见护理问题】1、疼痛 与心肌缺血坏死有关。2、潜在并发症 心律失常、心力衰竭。3、有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、休息与活

15、动 绝对卧床休息。3、饮食 起病后412小时内给予流质饮食，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。4、急救护理 （1）氧疗：立即给予4-6升分氧气吸入。（2）止痛：立即予吗啡5-10mg皮下或肌肉注射。（3）心电监护及心电图检查，及时纠正各种心律失常。（4）迅速开放静脉通道，严格控制输液速度15-30滴/分。（5）根据医嘱用药应用扩血管药如硝酸甘油0.5mg舌下含化、抗心律失常药及抗凝如肠溶阿斯匹林300mg嚼服、溶栓等药物。5、药物观察：遵医嘱正确使用药物，观察药物疗效与不良反应。吗啡或哌替啶：观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。硝酸酯类：观察血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。

16、溶栓药物：观察用药后胸痛有无缓解，皮肤及内脏有无出血等，出血严重应立即停止治疗，紧急处理。6、保持大便通畅，防止便秘，三日内无大便给予缓泻剂，无效时行人工排便。10、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，做好护理记录；同时与病人及家属保持密切接触，多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、饮食调节：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。2、心理指导：保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。3、康复指导：选择适宜的体育锻炼，以有氧运动为主，如散步、慢跑等，时间以2030分钟为宜。

17、4、用药指导：严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量。5、急性心力衰竭护理【疾病相关知识】是指各种原因引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征。【评估和观察要点】1、身体状况评估：生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律、血压等。 意识与精神状况。体位：是否采取半卧位或端坐位。2、病史评估：既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌 病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。用药史：了解病人用药情况。3、辅助检查评估：胸部X线检查（查看有无肺淤血征）、心电图（查看有无心肌缺血

18、、心肌梗死和心律失常）、超声心动图检查（查看射血分数是否正常）、中心静脉压监测、血气分析、电解质等。4、观察要点：生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，肺部湿罗音等。症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧；有无咳嗽、咳痰和咯血；有无疲乏、头晕和心悸。 尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。【常见护理问题】1、焦虑 与疾病有关。2、潜在并发症 室性心律失常。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。3、休息与活动 急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。4、饮食 急

19、性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，不易过饱。5、急救护理（1）高流量氧气吸入（68L/min），特别严重者可在湿化瓶内加入30-50%酒精吸入。必要时予呼吸机正压通气。（2）建立静脉通道，控制液体滴速。有条件时行心电血压监护。（3）镇静：吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510mg）。（4）利尿速尿（呋塞米，静注2040mg）。（5）血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。（6）强心甙静注，予西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静脉推注。（7）平喘：氨茶碱0.25g静注或0.5g静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。6、心理护理 医护人员应保持镇静，操作熟练，

20、做好护理记录；同时与病人及家属多给予安抚，向其解释检查治疗的目的，使病人产生信任和安全感，积极配合治疗。【健康指导】1、介绍急性心力衰竭发生的诱因，指导病人针对性预防。 2、告知病人在输液前向医务人员说明心脏病病史，以控制输液速度。3、定期复查心电图，及时发现和纠正心律失常。4、严格按照医嘱服药。用利尿剂时应观察24小时的尿量情况；服用地高辛应注意服药前数脉搏，应60次/分。观察有无洋地黄中毒表现，如恶心、呕吐、头晕、视物模糊、黄视、绿视等不良反应。6、急性呼吸衰竭护理【疾病相关知识】急性呼吸衰竭是指原有呼吸功能正常，由于各种原因在短时间内引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态

21、下不能维持足够的气体交换，产生缺氧和（或）二氧化碳储留，进而引起的一系列病理生理改变和临床表现的综合症。型呼衰：PaO2小于60mmHg， 因换气功能障碍所致。型呼衰：PaO2小于60mmHg，PaCO2大于50mmHg，因通气功能障碍所致。【评估和观察要点】1、身体状况评估： （1）生命体征：呼吸的频率、节律、深浅度、脉搏、血压的变化等。（2）意识与精神状况。（3）体位：是否采取半卧位或端坐位。2、病史评估：既往史：了解病人有无支气管哮喘、肺气肿、肺结核、肺炎、肺心病等，有无呼吸道感染、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。用药史：了解病人用药情况。3、辅助检

22、查评估：胸部X线检查（查看有肺部积液）、动脉血气分析（查看ph值和Paco2）、肺功能检查（有助于判断原发疾病的种类和严重程度）。4、观察要点：（1）神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。（2）有无肺性脑病症状及休克。（3）尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。（4）各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。（5）动脉血气分析和各项化验指数变化。【常见护理问题】1、低效型呼吸形态 与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、肺光弥散障碍有关。2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物粘稠、咳嗽无力、人工气道有关。【护理措施】1、病情观察 按病情观察要点观察并处理。2、体位 半卧位。3、休息与活动 应绝对卧床休

23、息，床上大小便，专人留陪。4、饮食 急性期应禁食，病情缓解后给予高蛋白、高脂肪、低碳水化合物饮食。5、保持气道通畅，积极氧疗：型呼吸衰竭者给予中、高流量吸氧，流量为46Lmin，型呼吸衰竭应给予低流量吸氧，氧流量为12Lmin。6、机械通气吸氧浓度高于40%、血气分析示PaO260mmHg时，应尽早给予气管插管，人工呼吸机辅助呼吸。7、控制感染 在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。8、 肾上腺皮质激素的应用 应用时要注意观察有无应激性消化道溃疡的发生；口腔粘膜有无真菌感染。9、呼吸兴奋剂的应用 静脉点滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化

24、以及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。10、并发症的防治保持水电解质和酸碱平衡，及时纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，及时治疗肺性脑病。【健康指导】1、向患者及家属介绍急性呼吸衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。2、保健教育 教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳痰技术。3、学会识别病情变化，如咳痰加剧，痰液增多，色变黄、呼吸困难加重或神志改变。4、注意增强体质，禁止吸烟，减少与呼吸道感染者的解除，少去或不去人群拥挤的地方。7、支气管哮喘重度发作的护理【疾病相关知识】支气管哮喘重度发作是指严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉

25、剂不能缓解者。【评估和观察要点】1、状况评估：生命体征，如呼吸状况、脉搏快慢、节律。休息时即气短、端坐呼吸、讲话单个字、大汗淋漓。意识与精神状况。体位：是否采取端坐位。2、病史评估：包括宿主因素（遗传因素）和环境因素。遗传因素：有血缘关系、近三代人当中有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎。环境因素：对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。 3、辅助检查评估：1、肺功能检查：是评价疾病严重程度的重要指标，同时也是评价疗效的重要指标

26、。2、痰嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数：可评估与哮喘相关的气道炎症。3、呼出气NO(FeNO)浓度测定：也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。4、变应原（即过敏原）检查：可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。5、胸部x线检查：缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。4、观察要点：1.密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、

27、紫绀和尿量等情况。2.观察药物作用和副作用，尤其是糖皮质激素。3.了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。4.密切观察哮喘发作先兆症状，如胸闷鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。【常见护理问题】1、气体交换受损：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。2、清理呼吸道无效：与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉挛和疲乏有关。3、恐惧：与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。4、知识缺乏：缺乏正确使用雾化吸入器的知识。5、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡【护理措施】1、密切观察生命体征和病情：重症哮喘病人应专人护理，每1020分钟监测生命体征，查血气和肺功能。2、避免接触过敏原3、指导缩唇呼吸或缓

28、慢深呼吸4、协助取端坐位5、氧疗：24升每分高碳酸血症时低流量吸氧。6、饮食：给予营养丰富清淡饮食，多饮水，多吃水果和蔬菜。7、遵医嘱用药，机械通气，治疗并发症。【健康指导】1.居室内禁放花、草、地毯等。2.忌食诱发患者哮喘的食物，如鱼虾等。3.避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。4.避免精神紧张和剧烈运动。5.避免受凉及上呼吸道感染。6.寻找过敏原，避免接触过敏原。7.戒烟。8、慢性阻塞性肺气肿的护理【疾病相关知识】慢性阻塞性肺病（COPD）是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【评估和观察要点】1、身体状况评估：1）慢性咳嗽2）咳痰

29、3）气短或呼吸困难4）喘息和胸闷。视：桶状胸。 触：触觉语颤减弱。 叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。 听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥 远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰 音。病史评估：吸烟，慢性咳嗽咳痰史职业粉尘和化学物质感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常的防御功能，损伤细支气管和肺泡。1、 辅助检查评估：呼吸功能检查：呼吸功能测定对于诊断肺气肿有决定性的意义。X线检查：胸部扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌下降且变平；两肺野的透亮度增加，有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡；肺血管纹理外带纤细，稀疏和垂直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常

30、呈垂直位，心影狭长。血液气体分析：如出现缺氧及二氧化碳潴留时，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaCO2）升高，严重时可出现呼吸性酸中毒，PH值降低。2、 观察要点：生命体征，呼吸形态。2.痰的颜色，性状，粘稠度，气味及量的变化。3.脱水状况：皮肤饱满度，弹性，粘膜的干燥程度。【常见护理问题】1、气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。2、清理呼吸道无效 与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。3、活动无耐力 与心肺功能减退有关。4、体液过多 与体循环瘀血有关。5、营养失调：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏、 体循环瘀血等引起食欲减退、消化功

31、能下降有关。6、焦虑 与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。7、潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。【护理措施】1、给予端坐位或半坐位，利于呼吸。2、励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进排痰。痰液较多不易咳出时，遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人，必要时吸痰。3、合理用氧，采用低流量给氧，流量12Lmin，吸入前湿化。4、遵医嘱给予抗炎治疗，有效地控制呼吸道感染。5、多饮水，给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食，少量多餐，少吃产气食品，防止产气影响膈肌运动。6、护士听病人的叙述，疏导其心理压力，必要时请心理医生协助诊治。【健康指导】1、体育锻炼，提高机体抗寒能力。2

32、、注意保暖避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。3、少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。4、吸烟者戒烟。5、营养的摄入改善全身营养状况。6、呼吸肌功能的锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。7、氧疗的意义，吸氧15小时/天以上。8、药物名称剂量、作用、用法、副作用宣教。9、定期门诊随访。9、动脉夹层的护理【疾病相关知识】动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非

33、常大，死亡率也非常高。【评估和观察要点】1、 身体状况：观察神志、监测生命体征、询问主诉症状2、 病史：询问既往身体健康情况有无慢性病史、家族史，是否长期体力劳动和情绪激动，既往有无药物过敏史及用药史。3、 辅助检查：胸片主动脉CTA、主动脉MRA、数字剪影血管造影（DSA）、超声检查4、 观察要点：疼痛的性质、血压控制情况。 出血情况 有无栓塞发生 下肢血液循环，肢体感觉运动及静脉充盈情况，有无麻木及肿胀等【常见护理问题】1、疼痛 由动脉缺血所致。2、有血管破裂出血的危险 与原发病及血压控制不佳有关。3、有血栓形成/栓塞的危险 与血管内膜受损，血液湍流有关。4、焦虑、恐惧 与患者对疾病知识缺

34、乏了解、疾病治疗复杂、患者无明显诱因突然发病且症状较重等有关。【护理措施】1、 病情观察心电监护，行ECG检察，严密监测血压、心率、心律、血氧饱和度的变化，同时测量双上肢血压或脉搏进行对比。观察疼痛的部位、性质、时间、2、 绝对卧床休息，保持情绪稳定，消除焦虑、不安心理。3、 立即建立12条静脉通路，遵医嘱及时、准确给予止痛、镇静、降压等药物，收缩压控制在100200mmHg，心率控制在6070次/分，如出现休克按失血性休克治疗。4、 氧气吸入，24L/分，缓解心肌缺氧。5、 静脉采血行血、ABO血型、凝血功能、电解质、肾功能检查；行增强造影CT或MRI检查。6、 备好急救药品护送入院。【健康

35、指导】1、指导患者镇静，保持情绪稳定。2、既往有高血压病史者要积极进行降压治疗，定期监测，保持血压在正常范围。3、避免重体力活活剧烈运动。10、脑出血的护理【疾病相关知识】脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，占全部脑卒中的10%30%。临床上大多数患者多源于高血压病、动脉硬化。此病起病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关，临床表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿失禁，急性期后可留有不同程度的偏瘫、失语甚至脑软化等后遗症。【评估和观察要点】1、身体状况：观察神志、监测生命体征、询问主诉症状。2、病史：询问既往身体健康情况有无高血压病史、家族史，是否长期体力劳动

36、和情绪激动，既往有无药物过敏史及用药史。3、辅助检查：头颅CT检查,MRI检查,DSA全脑血管造影检查,脑脊液检查。观察要点： 意识、瞳孔、生命体征的变化 头痛的情况 并发症的观察：脑疝、肢体失用综合征等。【常见护理问题】1、意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。2、潜在并发症 脑疝、消化道出血。【护理措施】1、绝对卧床休息，使用头部冰帽，防冻伤，烦躁者用护栏或适当使用镇静剂，以免坠床或加重脑出血。2、持续低流量吸氧，至少2.5L/分，保持吸氧通畅。3、建立静脉通道，严密观察脱水剂的使用，防止外漏，以免引起局部组织坏死。4、病情观察严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，并做好详细记录。观察病人有无脑疝先

37、兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则等。观察呕吐物和大小便颜色，及早发现消化道出血征象和使用脱水剂后出现肾功能损害。5、保持床铺整洁、干燥，预防压疮，每2小时翻身一次。6、保持尿管通畅，必要时吸痰。7、填写好急救护理记录。【健康指导】1、脑血管疾病的危险因素和预防方法。2、养成良好的排便习惯，保持大便通畅。3、指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。11、颅脑损伤护理常规【疾病相关知识】急性颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。分为轻型（级）、中型（级）、重型（级）3型，各型可引起继发病变，如脑水肿、血肿等而加重。【评估和观察要点】

38、1、健康史：着重询问受伤经过、当时表现及处理情况以及伤口情况，重要疾病史。2、身体状况：重点检查呼吸道、意识状况、生命体征（观测顺序为：呼吸、脉搏、血压，如血压进行性增高，脉搏慢而有力，呼吸深慢，提示颅内压增高） 、神经系统。颅内压增高表现、瞳孔变化（伤后一段时间发生进行性一侧瞳孔散大，对测肢体瘫痪，伴意识障碍，提示脑受压、脑疝；双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态） 、头皮和五官（确定是否有脑脊液漏）和其他合并伤。3、辅助检查X 线、CT 、MRI 等。【常见护理问题】1、 有受伤的危险：与意识障碍有关。2、 有体液不足的危险：与脱水治疗有关。3、 清理呼吸道无效：与意识

39、障碍有关。4、 潜在并发症：癫痫发作。5、 有营养失调的危险：与禁食有关。6、 焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。【护理措施】1、 根据病情及时采取抢救措施。2、 密切观察神志、瞳孔及生命体征等变化，并详细记录。3、 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。4、 及时准确执行医嘱。5、 针对病情采取对症处理躁动不安者给予制动措施，慎用镇静药，以免影响意识的观察。活动性义齿取出保存。有颅骨骨折、脑脊液漏禁用棉球堵塞，用无菌敷料盖上。尿潴留、尿失禁及意识不清者给予留置导尿。6、急需手术者做好急症手术准备。【健康指导】1、 抬高床头，以利于静脉回流，减轻脑水肿。2、 脑脊液耳漏或鼻漏患者平卧或患

40、侧卧位，避免清洁鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏气，保持大便通畅。严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管。3、 患者应注意保持充足的休息、养精蓄锐，避免过度的脑力活动。加强营养，制订合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。4、 准时、正确遵医嘱服药，以预防并发症，促进脑神经功能的恢复。5、 有肢体活动障碍，要进行肢体的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节的挛缩。6、 出院后1个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。出院后1个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。12、有机磷农药中毒护理常规【疾病相关知识】 有机磷中毒是指有机磷类（主要指农业用药：

41、甲拌磷 (3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)、敌敌畏、乐果、敌百虫、马拉硫磷(4049)等）误服误用、经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入体内引起相应的临床症状。其主要中毒机制为抑制体内胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱能力，使胆碱能神经持续过度兴奋。主要表现为先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征。严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。【评估和观察要点】1、评估毒物接触史：有机磷种类、中毒途径、中毒时间等。2、评估生命体证、意识状态及全身情况，初步估计中毒程度。毒蕈碱样症状：多数腺体分泌、平滑肌收缩及括约肌松迟。腺体分泌表现为多汗、流涎、流泪、鼻溢、痰多

42、及肺部湿罗音。平滑肌收缩表现为胸闷、气短、呼吸困难、瞳孔缩小、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进。括约肌松迟表现为尿、便失禁。烟碱样症状：交感神经节和肾上腺髓质兴奋，表现为皮肤苍白、心率增快、血压升高。作用于骨骼肌神经肌肉接头，表现为肌颤、肌无力、肌麻痹等，呼吸肌麻痹可致呼吸停止。中枢神经系统症状：轻者头晕、头痛、情绪不稳；重者抽搐、昏迷，严重者因呼吸、循环衰竭而死亡。3、 实验室检查：血液胆碱酯酶活性测定，血、尿、血生化等检查。【常见护理问题】1、急性意识障碍(浅昏迷)：与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。2、不能维持自主呼吸：与有机磷农药对呼吸中枢的抑制有关。3、清理呼吸道无效

43、：与人工气道、气道分泌物有关。4、语言沟通障碍：与病人昏迷、人工气道有关。5、组织完整性受损：与气管插管行机械通气有关。6、有皮肤、黏膜完整性受损的危险：与躯体移动障碍、昏迷有关。7、有感染的危险：与机械通气、多次插管吸痰有关。8、有发生营养低于机体需要量的危险：与病人不能进食及消耗增加有关。9、功能障碍性撤离呼吸机反应：与病人信心不足有关。【护理措施】1、专科护理 密切观察生命体证及意识状态：有机磷中毒时呼吸困难较常见，严重者可呼吸骤停，在抢救治疗过程中应严密观察T、P、R、BP等变化。做好胆碱酯酶活性、心肌酶等检查，必要时检测血气分析；做好药物副作用和迟发毒作用的观察；根据心率及病情调整阿

44、托品用量，防止病情反跳。有机磷迟发性多神经病多在急性中毒恢复后1-2周开始发病，部分延迟3-5周。中间综合征多发生于中毒后24-96小时或2-7天，在胆碱能危象和迟发性多神经病之间。用药护理：胆碱酯酶复活剂、抗胆碱药阿托品使用注意使用原则，并在观察中用药，在用药中观察，充分发挥药物的治疗作用，避免药物不良反应的发生。实行血液净化术的病人，做好血液净化术的护理。呼吸机支持呼吸的病人做好呼吸道管理。2、一般护理及基础护理 保持呼吸道通畅，给氧、吸痰，做好口腔、皮肤护、饮食、大小便护理，做好各项记录，防止并发症。 昏迷病人做好昏迷护理常规。3、心理护理：尤其是对服毒自杀病人，要针对原因耐心做好开导工作，教导其以开朗客观心态对待生活。【健康指导】1、指导病人恢复初期