阑尾炎病历模板.doc

1、4*医院姓名：* 科室：中西科 住院号：000000*姓 名：* 性 别：女年 龄：63岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1956.07证件号码： *工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：配偶入院日期：2017-7-23病历完成日期：2017-7-23病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录首次入院记录主诉： 右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38以上

2、，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详

3、。否认家族遗传性及传染性疾病。体 格 检 查T 36.8 P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无

4、隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅 助 检 查血常规：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结

5、石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断：阑尾炎 医师： 首次病程记录2017-7-23 10:30 患者*，女，63岁。以“右下腹间断性疼痛三天，加重一天”为主诉入院。半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐，为求治疗，今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。入院查：T 36.8 P 78次/分 R 18次/分 BP：125/

6、80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静

7、脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块，墨菲征阴性。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛 ，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常：辅 助 检 查：血常规：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电

8、轴轻中度左偏。初步诊断：阑尾炎。诊断依据：1.右下腹间断性疼痛半月余，加重一天2.麦氏点压痛反跳痛，腹肌紧张3.血常规：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查；2.消炎抗感染；3.支持对症疗法。 医师：2017-7-24 8;00 今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。查体：T：36.4，神志清，精神尚可，两肺叩诊

9、清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。睡眠及饮食尚可，今日治疗暂无更改。 医师： 2017-7-26 10:50 今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。查体：神志清，精神尚可，T 36.8,心肺无异常，肠鸣音尚可。余治疗不变。 医师： 2017-7-28 8:00 今日查房，见患者无明显不适。查体：神志清，精神可，T 36.6,心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。今日治疗不变。 医师：2017-7-30 8:00 今日查房，患者一般情况可，未诉其他不适。查体：神志清，精神可，T 36.8。心肺听诊正常，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 医师： 2017-8-2 12:00 今日查房，见患者

10、一般情况可，余未诉其他特殊不适。查体：神志清，精神可，T 36.4。听诊心肺无明显异常，肠鸣音可。昨日给予复查：血常规：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*109/L Hb:113g/L PLT：153*109/L；CRP:5.13mg/L腹部彩超：双肾小结石。今日给予出院，告知院外注意事项，已给予办理。 医师： 出院记录患者：* 入院日期：2017-7-23性别：女 出院日期：2017-8-2年龄：63岁 住院天数：10天半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出

11、现发热，体温可达38以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。血常规：RBC:4.391012/L, WBC:11.3109/L,Hb:126g/L, PLT：268109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。入院诊断：阑尾炎治疗经过：患者入院后完善各项相关检查；治疗上给予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后，现患者一般情况可，饮食及睡眠正常，生命体征平稳，病愈出院，告知院外注意事项，已给予办理。出院诊断：阑尾炎，出院医嘱：1.院外继续巩固治疗 2.清淡饮食 3.预防感冒 4.不适随诊。医师：4