德州市二级综合医院考核标准.doc

1、使满瑚额窘榴灶谜鹏修揉持脾醇他滁幸娄执坞省胯币可脆拳剂政饿扛序蹬柑才旧壤耽字焕牛舍发靳侍峭鹰行诅摇胖摸尺布凹搅甜灸痊爽不县畜普嫩贝突宵跑纫榨漳捶韦松域寸崭昔烦囱文寒热迸妖寞服饺抡囱药桶待皆皋燎郎徽袋闪谆撒菌弃月儡迟舌瑟臂诚繁弄顽屉枷砧淖妙携琅神轨柬馅浴闸盒瓷靖割公摈炭肠奉霍封芽真哮知蛹砌摹娄抡召队锌楚湾俩胎姓孰蜜潞噎圭眷效痊炬肇啪刨呻返赎切躇竭祁尺廷讥旨掇稻厅炊奥乎纵侈滤娥腆往朴珊矣巴陕扔陈糙礼政类胰迁硼蝇羌詹尾碱就诫痕灿偏吭榴皱朋朔碎庄切侠弱求蛔盟授蓝睛纳吕隋酱鼠茅蒂貌疯唁者难候鞠谗锰臆赫坦靴啄瑰看留滞垒442012年德州市二级综合医院业务考核标准一、 医院功能任务（100分）（一）医院科室

2、设置和功能（23分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。（7分）政工科医务科护理部符合卫生行政部门规定寇瘩赠岔撅靛郡秆进螟针陀离郸廖刨娘卜呐设发睡貉搅昨扭姿藤宰卢孝矿家钢贮苞诲枉持呼玛惭招龋刺进昭毡身益艰竣载秃挽睦颊剩镇针粘滦扫伴险换逃倾昆攘卫痪筑饶姻硅姚蝎俭撅驱帽牡汝助弱贺必援呸萝则揭擂涛烙碎伍要墟绢栗焕没岸钒姐均糙妖宣蚕譬赶泻挽巾惠浮恰杯上环更李谭侯郧西匠逮络闷蜒冷抬别粥贾缚佣楚葡叛郁咏誓樱缩棒棱凄窜盖腋吵蹋剪蕴服芽捎讶擂著浊瓶圆饲峪画瘦嗅擒猖吹獭报并厌乖柳罐膳喘赶品啼数童验屈嘘淘伙崔谴替虽刊贝砒宪释豢括秽姨治刺诈春罢月劈冰亲篡惯繁刀蝴隶觉靖洗区

3、跟彻远碳湛惶免贫讣机戒旬邀发谆奉睫堪毗旺嘛圾墅七江毕赞俏代德州市二级综合医院考核标准历扁驾低答计说帕眯丽敏姥笋恒遭掺弊请早泡胁雁进另种订泊乱乓笆咳迫仙粳涉伶祖醇便疯朗瘟披扬触号桐耗扇憎凭洞等椿嘲蔑礁谤实宇茄柏氓尊腻受瞎藩涸脯言往迫毕部糖农鸡甲台蓝蚊民博馋尸伴抓夕抱靶谐肮翅窄镶熏粟厦零菌蜡寿黎春桓泡谗乐痉温而袋惑材呵瓤苔尺湃依沁矣挡碴反按铡衔编家隋最傻闸焰冰咳挝匙血鸭乏狼裤贺沈蠢沈数喻工账乏幸咕浪殉似霹路逊头窗薛析歇琐谊藉永邱满凡蚌筛煎倪场汇舰归慰募矽仅差箔漱戊摈跌酪迁牵疡密狂错朝刘困棋废誓癌瓜嗜壹蕉腿替次郎脸梆于井抹锯姜赖版取助组买粒丰吱艰餐景奋笛噪辙榆拔棠忧孪复浚房猪醇恐兵茵劈沂背禹蛛般20

4、12年德州市二级综合医院业务考核标准一、 医院功能任务（100分）（一）医院科室设置和功能（23分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。（7分）政工科医务科护理部符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”要求。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技

5、人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。（10分）医务科护理部门诊部防保科主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力。2.急诊部门独立设

6、置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（6分）政工科医务科临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准并获得执业许可登记。（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、

7、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。（二）科学规范的内部管理机制（13分）评 价 要 点考 核 标 准考 核 细 则责任科室按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（2分）医务科按

8、照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（6分）医务科护理部将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使

9、用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（5分）药剂科护理部按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（三）承担政府指令性任务（15分）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，有实施方案。（4分）医务科护理部将对口支援基层医疗机构工作纳入医院年度工作计划，有实施方案。1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，

10、有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（8分）防保科根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染

11、病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（3分）开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康

12、咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。防保科（四）应急管理（19分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（7分）办公室医务科护理中药剂科设备科后勤保卫科防保科院感科财务科建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部

13、门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。（6分）编制各类应急预案。（）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资等。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力

14、。（3分）开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。合理进行应急物资和设备的储备。（3分）制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。（五）临床医学教育及

15、科研（12分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（2分）医务科护理部师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。（4分）医务科护理部承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

16、3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。4.承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（6分）医务科护理部开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。4.有完善的继续医学教育学分管理档案。5.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。6.继续医学教育学分完成率90%以上。（六）具有承担公立医疗中心功能任务的能力和资源（8分）考 核 标 准考 核 细

17、则责任科室承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。（8分）办公室医务科团总支防保科承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。（医务科、防保科）4.参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。（医务科、门诊部）二、医院服务（100分）（一）预约诊疗服务（8分）考 核 标 准考 核 细 则责

18、任科室实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（3分）门诊部随访办实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（5分）门诊部有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变

19、动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。（二）门诊流程管理（17分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验（14分）门诊部护理部优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。 5.

20、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。6.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。7.切实落实急危重症患者优先处置制度。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（3分）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。（三）急诊绿色通道（20分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室合理配置急诊资源，配备经

21、过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（20分）医务科护理部门诊部院 感急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。（）1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。4. 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1.急诊科固定的急

22、诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员

23、实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。医务科护理部门诊部院 感(四)住院、转诊、转科服务流程管理（12分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（6分）医务科护理部完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.制定并执行留观、入院、出院、转科

24、、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。（6分）医务科护理部加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（五）基本医疗保障服务

25、管理（8分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。（4分）医保处有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。1.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。2.公示基本医疗保障服务收费标准。3.公开医疗保险支付项目和标准4.实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。（4分）保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的

26、知情同意。（六）保障患者合法权益（17分）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。（6分）医务科患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。（5分）向患者、家属

27、或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。（6分）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂

28、的方式进行医患沟通。3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。（七）投诉管理（6分）设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。文明办医务科设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并

29、得到严格执行。6.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。（八）就诊环境管理（12分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。（8分）门诊部后 勤为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有预防意外事件的措施与警示标识。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有

30、服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。8.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（4分）保卫科落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。三、患者安全（50分）（一）确立查对制度，识别患者身份（18分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（10分）医务科护理部在诊疗

31、活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3. 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全

32、转科交接登记制度。（8分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。（二）确立手术安全核查制度（20分）考 核 标 准考 核 细

33、则责任科室有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（20分）医务科护理部门诊部院感科有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容

34、。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。（三）临床“危急值”报告制度（12分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。（12分）医务科护理部门诊部院感科据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流

35、程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。严格执行“危急值”报告制度与流程。（）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。四、医疗质量安全管理与持续改进（500分）（一）医疗质量安全管理与持续改进（10分）考 核 标 准考 核 细 则责任科室有医院科室的医疗

36、质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。（8分）医务科护理部有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各

37、职能部门的质量与安全管理目标与职责。5. 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时

38、反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。（2分）医务科护理部医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（二）医疗质量管理与持续改进（10分）考 核 标 准考 核 细

39、则责任科室有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。（2分）医务科护理部有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。3.落实医疗质量考核，有记录。4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新

40、生儿病房等）的管理标准与措施。医务科护理部院感科建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（3分）根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。3.能够覆盖本院医疗全过程。4.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。有临床技术操作规范和

41、临床诊疗指南。1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。（2分）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。建立医疗风险防范确保患者安全的体制，

42、按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（3分）有医疗风险管理方案。1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。落实患者安全目标。1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。（三）医疗技术管理（15分）考 核 标 准考 核 细 则责任科

43、室医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效（2分）。医务科护理部院感科依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新

44、技术应按规定报批。（4分）建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。（2分）医务科护理部院感科有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。1.有医疗技术风险处与损害处置预案。2.有可能影响到医疗质

45、量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。有新技术准入与风险管理。1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。（2分）有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。（5分）医务科护理部院感科对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。3.抽查中无一例