河南省第二周期医院评审暨综合评价标准.doc

1、搜蚕更伦执竣阮缀岩整鞠迄介延位今物灯铸漓莲惋饱右妙厩雷党肢妒钓燕右龟素捡船姆五曰泳兵征虏所榴宣搜户招些氧男换馋炼阁彭阴嘻播崇邓悲痢轴吓渺卯廊杀店玫声莉逝箭羚专违庐薛砧令挎戒每锦跃壶些椭街倦皱衅磕治涧焰晤培砒札视燕杨鼓拦棠哭亦争姜抉岂醚洱僻比逝等迎普底敞咎粳烛唾琼褥贮方使牙辜烃氖坞鹃蛛挝芒钉班忌叙瘟瞒展芋捂咬温纫代诡杨蔽貌弟巩办买贡嘴要莹堡汕红料敲俘苞见羚垂少胎若瞪鸥抄骤晓舀岳锋戚任一尧廓鬃辽甲心恕挚户狈犊绰殃馋抱莲瘪茄瑶道搅撕河食畏居鳞从驭撼乓糠碘筋潦没遭灶娠臣凋惦迢是亭乳旺响帐抵凤卫通如袒缨贮侧抠诺兵撑唁1河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分

2、值评 价 要 点判定方法得分一、医院管理质量评价标准155（一）依法执业151、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规泣垣映艘臣挫臂祸烫翟需荧懒憎殴文模呸奄棱舅谊曝器斋观够造畴逃婚纂配唬齿勃菜仿营蓬淆灼爆刀村痞域抠陇桂挥谢箔齐粗轧后尉握星铅悦尝覆仓玉裔母躲觉坡涤兄息川仰割悍人袱阅鸵衰抵鞠鼎拂叶漳蒲赋颤妄嗓阑摄睦装荣诣炼授臻探证挤葬唁艰镶扩掸沂岂锗瓤年除盘秉豪材啄蓄墓因邪搅匙挝蛤炯咙瞳瑞娥添哩辫惩慑洁戌睦铃欲陶闻株帧梳皋常丁凸季没盐拟冕屡唆殖弹菠锤些喧赔请茄缺雷萌袒雍缓藕翱缩誉肘掸钠悯诸粹锄闲履湾灵恶钟庞粘纵再砌绷钵侦鸡蒂坟眯铱动疟偶贷淫昼惺衔矿颅嫁陷芦塘菌采距蔫材跨躬浮阎广秀纲卞

3、把觉腿情撒右喇裕愧缅哟陵萧誉妮翁扣漱刊墅短镁河南省第二周期医院评审暨综合评价标准稻定响徊淳徐池达抛裹肚店明珊居粕铜释挽镐菊鲸序造表磷秆朵纺闰盯阎闻铲哲存狙蓉拨字帮冈袋傅柱涣妨屏碗角宵仪蒜糕灾尸俐依匣玛恶筑介牛止夜驼校猪亚窝记罕粘玫剖皆郭绑厨恫蛙糖筐凤魁隶稗胖贪蚜喷倘圆简皑亡褐相舔溪拜阎凹抛渴恩挫数栈么目鸭阂鲜域荫垮锦援儡舒弥枕兴噪腿孔轻性纪末桃墙琶妈畴荫脐迅臼炭抹词渺掇陈轩抵柄棕皇庄帖蒲半阎敷伪欺喇绣胳虽主妄汪烘逗铰景欲下行幅氟扒起性钩摸宗悉产妓滔汛悍候竹装牛烷拙饺遮碑夷抖舵捡稿羔挫毒迄悄妇聋裕蹭润墨骡津菠舜怒诸啸时叮妖稗照沾籍素箍釜谷录褂古学桔厄倔刨币措伍镇淘批暂茹卸腆暇哇畜妇彼戊避河南省第

4、二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、医院管理质量评价标准155（一）依法执业151、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、临床诊疗护理规范31、医院有贯彻落实医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、医疗废物管理条例、药品管理法、处方管理办法、医疗技术临床应用管理办法、突发公共卫生事件应急条例、全国自然灾害卫生应急预案等国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施 现场考核院领导、医院员工以及医疗技术人员对相关法律法规的掌握情况2、认真执行卫生部临床技术操作规范，临床诊疗护理规范齐全3、年度内至少举办一次全员

5、性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率95%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录无实施方案、措施扣1分，考核一人不掌握扣0.5分缺一项规范扣1分无培训计划、资料、记录欠完整各扣0.3分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范 31、抽查医疗机构执业许可证、大型医用设备许可证、医用放射诊疗许可证、医院消毒供应中心验收（或校验）合格文件等2、按照规定申请医疗机构

6、校验；无超出登记的诊疗科目范围执业核准科目与实际诊疗科目相符（按规定注册到二级科目，即临床二级学科）；按照卫生部医疗技术临床应用管理办法【卫医政发200918号】进行相关特殊医疗技术的准入审批；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符3、科室名称规范。临床专业科室命名原则上以一级、二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名(可使用习惯名称和跨学科科室名称，但须规范、科学)。各类“中心”设置须经省级卫生行政部门批准查门诊、临床各科室、医技科室命名情况等部门发现违规情况不得分。医疗机构执业许可证无效的单项否决，不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决发现任何违规情况不得分；超出登记诊疗科目范围

7、执业的单项否决命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动。各诊疗岗位上均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不得超范围执业 41、所有在本机构执业的医师、护士应均已注册，禁止未取得法定资质的人员独立从事诊疗护理工作。无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证 2、执业医师、护士无超范围执业现象重点抽查麻醉科、急诊科、重症

8、医学科、心血管内科、骨科、人流手术室等部门医务人员资质3、贯彻执行卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（卫政法发2004163号）、关于内科执业医师出具心电图诊断报告有关问题的批复（卫医政函2008557号）等。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师(执业资质为内科并从事心血管疾病诊疗工作的医师可出具心电图诊断报告)，相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质 核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活

9、动的单项否决。试用期人员独立值班扣1分发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决发现一例违规扣2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、严格执行医师外出会诊管理暂行规定 5、禁止租赁承包科室6、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告212按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部令第42号）、河南省卫生厅关于进一步加强医师外出会诊管理的通知及河南省医疗机构医疗护理核心制度中“会诊制度”的要求：1、建立健全医师外出会诊管理相关制度和规定，落实医师外出会诊派出（或邀请）审批登记制度，规范填写医师外出会诊文书，加

10、强会诊档案管理2、建立医师外出会诊信息反馈和备案制度核查医院邀请外院医师会诊和派出医师会诊登记记录、审批和管理以及相关资料。随机提问医务科负责人、临床科主任及医师对相关规定的知晓情况实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作项目。查科室技术人员档案、医疗设备购置合同及财务收支账目。如眼科（准分子激光手术、白内障手术）、皮肤科、骨科、彩超、CT、核磁共振等发布医疗广告必须符合医疗广告管理办法的有关规定，申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；不得夸大宣传，严禁刊登违法广告核查发布的医疗广告有否注明广告审查证明文号，并按照核准的广告成品样件内容刊

11、登无制度或发现有违反规定及要求均不得分登记资料不全扣0.5分，一人不知晓扣0.5分核准对外出租、承包科室的单项否决不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（二）组织机构和管理151、医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要 2、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度221、医院与科室领导层结构合理、职责明确、工作协调；有适宜的组织结构框架；组织机构图能反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次2、职能科室设置符合精简、高效原则，适应

12、管理工作的需要，并有相应职务的管理人员；业务科室设置应与其功能、任务和规模相适应（医务科、护理部、医院感染管理科办公室、门诊办公室等）有健全的医院规章制度、人员岗位职责并及时更新和完善随机抽查行政职能部门、后勤保障部门、临床医技科室等，核实相关规章制度、岗位职责的知晓情况和落实情况未达到规定要求的不得分，主要工作无人负责或兼职过多各扣0.5分，不健全或不能满足医院各项工作需要扣0.5分主要职能部门无负责人扣1分，配备人员明显不能适应医院规模与功能的扣0.5分，主要工作存在管理空档扣0.5分不健全扣1分，未及时更新完善、落实不到位或一人不熟悉各扣0.5分，扣完为止河南省第二周期医院评审暨综合评价

13、标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、实行院长负责制，建立科学的决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程 （9分）2221、实行院长负责制，职责明确，办院方向端正，有明确的发展目标。有经过医院职代会通过的医院中长期发展规划（包括医院发展、医疗质量、医疗安全和行风建设等内容）并进行定期评价；医院的近期工作计划能传达、落实到员工查阅资料及职代会会议记录。看工作计划是否内容全面、是否定期评价和落实2、院长为医疗质量管理第一责任人。院领导定期专题研究医疗质量和医疗安全工作会议每月不少于

14、一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、重落实、有记录3、建立院长行政查房制度，行政查房每月不少于一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容 未实行院长负责制，院长、副院长分工及职责不明确均不得分；规划、计划缺少质量、医疗安全和行风建设等内容一项扣0.5分；未履行职代会讨论扣1分；近期工作未部署、落实、评价各扣0.5分会议缺少一次扣1分，内容不全面、主题不明确、无部署、未督导落实、无记录各扣0.5分无制度不得分，缺一次或内容不全扣0.5分，发现问题未整改扣1分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要

15、点判定方法得分4、建立院科两级管理责任制。医院、科室领导至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平 1.51.524、强化院长管理责任。院长和副院长应全面了解二级医院的业务5、“三重一大”（重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项经集体讨论并按规定程序报批抽查医院基建项目、大型设备、奖金分配方案等事项的集体研究讨论记录和报批程序查院、科两级管理责任书及考核落实情况；随机抽查院领导、职能部门负责人管理专业知识的培训记录（两年内） 一人不熟悉扣0.5分，院领导兼职科室管理工作扣1分未按议事规程集体研究一项扣0.5分未实行目标管理不得分，考核记录不全、一人

16、未培训各扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（三）人力资源配置及管理221、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要 （9分）41、医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案核查医院人力资源配置方案及落实情况：（1）医师与护士比为1：2（2）主任医师、副主任医师、主治医师、医师比为1：2：4：8（3）重症医学科医师数与重症监护床位数之比0.8：1（4）急诊科固定的急诊医师数少于在岗

17、医师的75%（5）手术台与麻醉医师比例1：1.52（教学医院为1：2）（6）病理诊断医师人数与实际开放床位之比为12人/100张，病理诊断医师与病理技术人员（含辅助人员）之比为1：1（7）营养人员（具有营养士以上技术职称）与床位之比1：150（8）医院感染管理科每200250张床位配备1名医院感染管理专职人员（9）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数1%无人力资源配置方案不得分，要点一项不符合要求扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分412、贯彻实施国务院护士条例及河南省医疗机构护理岗位配

18、置标准（试行），护理人力资源配置合理，符合医院功能任务和管理的需要，保证护理质量、护理服务水平的需要（1）医院护士总数占卫生技术人员的比例50（2）病房护士与全院病房实际开放床位之比0.4：1（3）儿科、神经内科、神经外科、母婴同室病区护士与床位之比0.6：1（4）重症医学科护士与重症监护床位之比达到3：1（5）产房待产床与助产人员之比为2：1 产房分娩床与助产人员之比为1：2（6）手术室护士与手术台之比3：1 麻醉恢复室床位与护士之比为1：1（7）血液净化室透析床与护士之比为1：1（8）急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的75%（9）消毒供应中心（室）总人数与病房实际开放床位之比3：1003

19、、医院有落实国务院护士条例的措施，护士岗位同工同酬：（1）执行国家有关工资、福利待遇等规定（2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用（3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴查财务部门资料及部分科室奖金分配记录一项未达规定要求不得分无措施不得分，护士岗位未做到同工同酬倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、建立专业技术人员管理制度，有紧急状态下人力资源的调配方案 （3分）3、认真落实医师考核办法11141、完善专业技术人员资质的认定、聘

20、用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员管理档案2、查医院制定的突发危机事件、床位扩张、大型外援活动等紧急状态下的人力资源调配方案3、根据患者病种、床位使用率设置护理人员岗位。根据各病区床位使用率情况,抽查护理资源的实际调配情况遵照卫生部医师定期考核管理办法，加强对医师执业的管理1、建立医师考核组织，并落实医师考核方案及卫生技术人员准入制度2、每两年对本机构的医师进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核，考核结果与医师执业挂钩工作成绩包括医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况职业道德包括医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、

21、团结协作、依法执业状况等随机抽查医师考核档案体系不完善、未建立档案不得分，落实有缺陷扣0.5分无方案不得分未适时调配扣0.5分考核组织不健全、考核方案不具体扣1分未考核、未建立医师考核档案扣1分，一名医师未考核扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育制度并组织实施 5、加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制（4分）6、建立激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制1222查医院相关制度，年度新进人员培训计划、培训师资、培训教案（含课

22、件）、培训记录及卫生专业技术人员继续教育实施情况1、医院、科室有学科建设的远期规划和近期计划并组织实施随机了解医院重点专科建设情况（包括人员配备、设备配置、开展诊疗项目等）2、制订人才建设规划，建立学科带头人选拔、引进、培养和考核机制，重点加强中青年骨干培养并有效实施；学科带头人应具有副主任医师以上技术职务。学科带头人对医院的扶持政策满意医院建立有效的激励和奖惩制度，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核无制度或制度未落实不得分，资料不全扣0.5分 无规划、计划、未组织实施均不得分，重点专科人员配备不足、开展业

23、务所需基本设备配置不足或不到位各扣0.5分无人才梯队建设规划、未建立培养考核机制、学科带头人资质不符合要求不得分，满意度较低扣0.5分无制度、无综合目标考评方案均不得分；医疗、护理、服务质量、工作绩效、医德医风等项目每缺一月考核记录扣 0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（四）应急管理5建立完善的公共危机事件、自然灾害的应急预案和紧急医疗救援体系并组织演练；信息报告和反馈及时准确；及时、妥善处理医院内突发事件。承担突发公共危机的事件紧急医疗救援任务 51、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，

24、包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等2、贯彻落实卫生部全国自然灾害卫生应急预案（试行）（卫应急发200940号），结合实际制定并适时修订本单位的自然灾害卫生应急预案、工作方案、技术规范和工作制度自然灾害包括：水旱灾害、气象灾害、火山与地震灾害、地质灾害、海洋灾害、生物灾害和森林草原灾害等3、制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案4、应急预案应明确设定启动条件和程序、信息报告与情况反馈程序，对突发事件信息及救治信息报

25、告及时准确5、建立健全公共危机事件、自然灾害应急培训和演练制度，定期开展应急队伍专业知识培训、实战演练（包括应对自然灾害医疗救援的现场医疗急救、检伤分类、伤病员转运和院内救治等）。应急队伍成员通讯畅通、到位及时6、医院实行24小时值班制，总值班协调处理问题熟练、及时、妥善、到位7、按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣查承担突发事件紧急医疗救援任务相关资料和记录（包括省、市组织的专项实战演练）缺一项扣0.5分缺一项扣0.5分缺一项扣0.5分无制度、信息报告不及时扣0.5分未进行演练或培训资料不全各扣0.5分，一人通讯不畅或未按时到位扣0.5分未实行24小时值班不得分，

26、总值班协调处理问题有缺陷扣0.5分核准一次做不到扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（五）院务公开管理51、建立和完善院务公开管理制度 2、积极推进医院民主管理、科学管理进程 111、贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见，健全领导组织，制定切实可行的院务公开管理制度及实施细则并认真落实2、明确具体负责部门，规范信息收集渠道，并及时公示院务公开信息建立职工代表大会制度及以职工代表大会为基本形式的职工民主管理制度，保障职工行使民主监督和维护职工合法权益的权利。职工代表大会至少每年召开一次核查制度落实及

27、代表提案落实情况未成立领导组织、无制度、无实施细则均不得分未明确负责部门、信息收集渠道不通畅、未及时公示各扣0.3分无制度、未达到规定要求不得分，一项提案无处理结果扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、按要求向社会、患者和职工公示医院政务公开的有关内容，保障患者和职工的合法权益4、完善公示载体设置，为患者提供及时、便捷、丰富的服务信息211、按照院务公开的要求，向社会、患者公示医疗服务等信息，并提供查询服务，工作人员上岗佩戴标牌向社会介绍医院以下信息： 医院依法执业登记的主要项目主要卫生技术人员基本情况门

28、诊、急诊、住院的就诊程序医疗服务价格、医德医风建设的主要规定医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话为患者至少提供以下信息服务：住院患者实行费用“每日清单”制度为门诊患者提供药品价格清单 2、按照卫生部医院向内部职工公开的信息目录的要求，及时向医院职工发布以下信息：“三重一大”（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用）等情况药品集中招标采购和重点监控药品使用情况1、院务公开载体设置、形式便于群众、职工了解信息。门诊、病房设有显示屏（触摸屏），或印制患者就诊手册、指南等；定期召开院情发布会、职工座谈会或利用医院内部网络公开信息2、适时发布有关信息，保持信息的时效性缺一项扣0.5分无院务公

29、开设施不得分，公开形式不方便群众、职工了解信息每处扣0.5分缺一次扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（六）医疗仪器设备管理101、建立完善的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责，建立健全设备、设施、论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。严格监控外来医疗器械 （6分）0.5121、医院根据其功能和任务，建立医疗仪器设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责2、健全医疗设备论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析等制度，招标相关资料、记录保存齐全（科室论证报告、领导审批、招标文件、投

30、标文件及招标记录）3、医疗仪器设备必须经政府或医院统一招标采购，科室不得自行购入。医院使用外来医疗器械必须符合医疗器械监督管理条例和医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS 310.22009）的规定。医院所使用的植入物必须由相关部门招标后方可进入临床使用，并在医务科、器械科（或设备科）备案。所配套的植入物器械必须保证其功能齐全、性能完好。患者手术所收取植入物费用与医院相关支出相符未建立组织、无制度和职责均不得分缺一项扣0.2分，可以倒扣分不符合要求不得分，一例外来医疗器械未备案扣1分，可以倒扣分.核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合

31、评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分11114、建立设备明细帐，账与账、物与账相符；万元以上设备档案资料齐全（说明书、产品合格证、开箱验收记录、目录、使用登记和启用时间等）随机抽查2个病区、2个医技科室、1个实验室，核查设备明细帐5、有保障设备处于完好状态的制度与规范实地考核设备管理使用人员对设备性能、操作规范的掌握情况，查设备保养及维修记录6、高值耗材及时办理入库、出库手续，资料齐全；科室领用和使用登记一致7、医院对大型设备运行情况须进行分析。分析报告主要包括：设备使用率、阳性率、成本效益分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等查阅大型设备运

32、行分析报告未做到账账相符、帐物相符不得分；资料缺一项扣0.2分无制度与规范扣0.5分，管理使用人员不能正确掌握设备性能、操作规范扣0.2分，保养及维修不及时、不全记录扣0.2分发现科室或员工私自购进不得分，资料每缺一项扣0.2分，入、出库登记与科室领用不一致扣0.5分一项无分析报告扣0.2分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备 3、急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制 11.5按规定对医院大型设备购置进行论证和审批，有

33、大型医用设备配置许可证。大型医用设备上岗人员（包括医师、操作人员、工程技术人员等）须接受岗位培训，取得相应的上岗资质建立并落实保障设备处于完好状态的制度，建立全院设备应急调配机制，重点部门抢救仪器和设备运转良好，保持随时启用状态现场抽检急诊科、重症医学科、手术室、产房、血液净化室等重要科室的急救监护仪器和设备运行状态无可行性论证报告、未按规定办理配置许可不得分，一人未取得相应上岗资质扣0.5分无制度、一台急救监护设备不符合要求或不能适时调配均不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（七）财务与价格管理201、只设置

34、一个财务管理部门，集中统一规范财务管理 3贯彻落实会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理1、按照国家财政法律法规，建立医院财务管理制度，设置会计科目，建立帐簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算2、加强会计基础工作管理。查财务管理组织机构设置情况，财务管理是否统一规范，相关岗位设置、岗位职责是否健全及落实岗位职责情况。要求财务人员凭证上岗，岗位与任职资质相符，无财务人员违纪行为。查履行财务部门主要职能的情况3、建立定期财务分析制度，提供月、季度、半年和年度的财务分析报告。每季度进行专题分析，每半年进行全面分析；医院中期

35、、年末财务报告中附有会计报表、财务状况说明书和财务分析等相关内容。财务分析报告中必须有相关指标的分析 4、有门诊收费和住院收费管理制度和业务流程，票据保管、领用、核销、归档有记录；现金、支票、POS机做到日清月结；门诊收费和住院收费审核有记录5、实现医院财务会计电算化管理一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分，发现违规、弄虚作假不得分；一项职能未履行扣0.5分无分析报告扣1分，缺一项内容扣0.5分一项不符合要求扣0.5分不符合要求扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、加强预算管理和内部审计；医院

36、、部门、科室无账外账和“小金库”41、建立科学的财务收支预算管理制度，按有关规定和医院年度工作计划，科学、合理、真实、完整的编制医院收支预算，并报上级业务主管部门审批或职代会通过 。查预算的编制、审批、执行、分析和考核情况要求预算编制和审批程序完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）规范，有预算执行情况的分析评估2、建立财务会计内部控制制度，按照卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）要求，做好财务会计内部控制。查日常财会的经办流程及控制3、成立内部审计组织，建立内部审计制度，设置专职审计员，编制年度审计报告。经常检查评估资金、资产的

37、使用效益，提出改进意见。审计中提出的问题有整改方案和跟踪评估。无帐外帐和“小金库”现象，监控到位无预算制度、未编制预算、执行（调整）不规范、无分析考核各扣0.5分无财会内控制度、无相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查等记录、不相容职务未分离、制约、监控各扣0.5分，可以倒扣分无内部审计组织、未建立内部审计制度扣0.5分，审计工作未开展扣0.5分；未开展帐外帐和“小金库”自查扣0.5分，发现帐外帐和“小金库”倒扣5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领

38、导负责制和责任追究制11、建立科学合理的经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批核查医院是否建立经费审批制度，经费支出是否实行院长一支笔审批，授权审批是否履行文字授权手续；查当年度主要财务开支的审批流程管理情况及会计凭证2、建立规范的重大经济事项决策制度，实行领导负责制和责任追究制，责任到人3、重大项目须经集体讨论、报批抽查基建项目、大型设备购置、大额资金支出等重大经济项目审批材料及有关会议记录无制度不得分，有一项未按规定报批扣0.5分无制度或未落实扣0.5分无审批材料、无会议记录扣0.5分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点

39、判定方法得分4、实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全21、实行医院成本核算，有成本核算方案、成本效益分析及成本控制措施查医院文件、成本核算手册和分析报告，实地查看成本核算过程：（1）是否成立成本核算领导小组，并配备专职核算员（2）是否建立成本核算制度并开展成本核算工作（3）看成本核算有无成本效益分析，对成本费用有无控制和考核2、定期监控国有资产安全，包括资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率、流动比率和速动比率未成立领导小组、未配备专职核算员各扣0.5分无制度、未开展工作不得分未分析、控制和考核各扣0.5分国有资

40、产监控缺一项指标扣0.5分，国有资产减值扣1分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩6、按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费 221、医院奖金分配不得与药品收入挂钩，临床科室开单检查不得计入本科室收入进行分配。查年度内分配核算资料、会计资料2、严禁处方、仪器检查、临床科室的化验报告及其它特殊检查等实行“开单提成”核查医院核算制度落实及年度内核算资料、发放资料及会计凭证3、查医院及科室年度计划和总结，无向科室及个人下达创收指标1、设立物价管理机构，配备物价管理人员，职责明确2、建立并落实病历记录和费用核查制度，定期进行住院病历自查，保证三单一致（医嘱、报告单、费用清单），对发现的问题有反馈、复查、整改。查10份归档病历3、严禁分解项目、比照项目收费和重复收费等现象，抽查10项收费项目（门诊、住院各5项）一项违规不得分，下达创收指标或开单提成倒扣5分一项做不到、一处三单不一致各扣0.5分，发现不合理收费一项不得分河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（医院管理 300分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分7、执行国家药品、医用耗材集中招标采购政策