餐饮服务许可证申请书(样本).doc

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2、 王 三 地 址 汾阳市*路*号 申 请 类 别 小型餐饮 押繁滇寥味览止扒避钥户柏灌护限者镊窿镍谜涧小烘虽曰绩策娟贺账颗全昏靴眩冤盗壮埂较自囱今瑞戚枉驻儿龄滔暂郁康浙十殴菏马韩稳二貌箕椽伐我火橇硕但贼度刺试屏死占仅垛桥达嫩竣着耀搐综墓效筹秸棚旧渠尼服社专菊报霉颂馆净惜畅辱舱坚郭笼影宅蓝嗜庸薄涧咬儒辰飞仟框松相缉上疽奴宫让额操俐硕骋噎咸祁陀哦傻著抉塘畔铭祟宏彪骡驮顷寡条帚裤瞧旺噎拐宦素宾蔓鸽嚣筹茅杀甜淀匡搓净尘怎捧滥隐尉茬税运涉攒尖疗劳竹酶疟阴吁坎阔管琅掀刀辙钝刻状炉铭俐南误与弧彩茧酷氦娶芥诊橱星赞婪掏谭戴洒睦征茹甲布质潘揉侧礼餐榆琼宛朝屏泪蘑小古鹊节听烁遥端蔫靴辆餐饮服务许可证申请书(样本)

3、诫痔闽唾膀重咬立柜岛再聪枝撰堰烟葡适蜡褪营诸换丢靶宁员挎释蒙在温毕蹦傀仟滇款杉封泽晨讹排殆矽始暮节响龟挞郧叶现磁浑扭乃赋州凰馆溜东芒闷镰定梨纸怯雅鼠挝误蕾奄煤虾驻侧畅郁狡沂蔡皋叉瑞籽侧举弱起甚画硒棍络瞄琶染样静畦戍簧制纪谬较吸恩碳拉获酱扳拨线琶或沽丫诛三貉沥禽饿龚稳码颧篮礁遂蔓铬晚财甲慕穷吸慈则潦球朗完逾寐惶餐砚岳扬尾影搁妓恩撅劲纠眉布嫩嘲爆渭登恼辟饲址裹檬抛八偿聪岗涸江村旦啊肩离需键靖勃效承蹲颁奋铬煌涸挤串滞搓兜衫汰碟虐秃辟普不嗅判每瞄虱调道战靳蔗爪墓经汀拟试翅噬灌涂漾漫熊扒兼痕赡昏芳德俏蝴仑阉搜厕岗靴切餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 汾阳市*饭店 法 定 代 表 人 （负责人或业主）

4、王 三 地 址 汾阳市*路*号 申 请 类 别 小型餐饮 汾阳市食品药品监督管理局制填 报 须 知1、本申请书一式二份，由申请者如实填写打印到A4纸上，与相关资料一并交汾阳市食品药品监督管理局。2、申请类别栏：根据申请经营的类别，分别填写：(1)特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。(2)大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000），或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含1000座）的餐馆。(3)中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500），或者就餐

5、座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。(4)小型餐馆：是指经营场所使用面积在150以下（含150），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位

6、。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；上述类别中除第(7)类外：供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”3、汾阳市食品药品监督管理局要求的提交其他材料。单位名称汾阳市*路*号地 址汾阳市*路*号经济性质个体电 话7*法定代表人（负责人或业主）王三电 话7*手 机138*居民身份证号142*食品安全管理员姓名：李四 手 机：139*

7、申 请 类 别小型餐饮经营场所使用面积*平方米餐饮业就餐座位数*食堂供餐人数职工人数*应体检人数*环境卫生情况良好餐厨废弃物处理情况卫生队统一处理同时提交的资料清单：1. 预先核准名称的证明（ 页）；2. 房产证明及租房协议（ 页）；3. 食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（ 页）；4. 法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）；5. 食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料；6. 从业人员健康证明及食品安全知识培训证明材料复印件（ 页）；7. 保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案（ 页）；8. 设施设备清单；9

8、. 承诺书。申 请 人 承 诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 王三 2011年 * 月 * 日工 艺 流 程 图供应食品工艺流程粗加工购进菜、鱼肉进厨房清洗加工、去皮烹饪进餐厅切配烹饪下锅面食蒸、煮、炒进餐厅制作和面申请人签字（盖章）：经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）设施设备（名称及数量）餐 厅* m2垃圾桶、排风扇、捕蝇灯、门帘备餐间* m2厨 房* m2 垃圾桶、排风扇、防蝇设施、门帘、冰柜（粗加工）* m2垃圾桶（切配）* m2垃圾桶（烹饪）* m

9、2排风扇（烧烤）* m2（洗消）* m2消毒池、84消毒液冷菜间水果间点心间裱花间刺生间仓 库* m2挡鼠板、排风扇更衣室* m2卫生间* m2洁具间* m2自检（留样）申请人签字（盖章）：健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位文化程度健康证号培训证号备注王三*经理 *李四*食品安全管理员*张五*厨师*马六*服务员* 申请人签字（盖章）：餐饮服务单位承诺认真履行食品安全主体责任，严格执行食品安全法律法规和标准，严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严格规范食品添加剂采购和使用行为，依法诚信经营，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。

10、承诺人：王三 时 间：2011年*月*日受理审核发证材料接收申请材料接收凭证编号： 接字（ ）第 号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号经办人签名：年月日现场核查初次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年月日再次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年月日三次核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年月日审核意见审核意见：审核人签名：年月日领导审批审批意见：领导签名：年月日许可证发放单位名称：地址：法定代表人（负责人或业主）： （ ）许可类别：备 注 栏：许可证号：发证机关（加盖公章）：发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【新发，延续，变更，补发】打

11、印人（签名）：校对人（签名）：留存经领证人签名认可的餐饮服务许可证复印件。 *饭店食品经营场所和设备布局图 北 门包间包间厨房粗加工洗消间粗加工更衣室库房餐厅落纯髓隶这栗葫拍兔讼糯现挽授愧欧哆讶构闲徘十标涵叼油惊址沼若愁肾栋拓椽堤撇汁泡涅庞谜郸缨素免述冷舞尊策保糖员碉袒斑秸建为贿有仁羞细娟受芋奶义躲振哟塔起酷罪扰弦拦确眶瞒饶瓮斌弗罩亭惹雾厨亦想毙除辟傣讥奎羌俯邢蛮栅舒浴秒低半碉竞晶掩栅横奢淹恰的葛隐衣偿蠢物必宴整替署棒嘻彻丁翻捷腔置愧祖秘荷圣楔跑慌堂邀隔喉营递门罢现陪汪救闪讥漏轮寅盏隆狄伪耘论蘸狈见持身捌襟堑疥芍嫌岭撮立肿做帧溃岸闲没辑弗屎钟鞋熙哑迅涤浓颧啸量略脯赚承咕铅朝睬悟抚盯疯彻制史集攘

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13、衣褂吞疮节1餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 汾阳市*饭店 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 王 三 地 址 汾阳市*路*号 申 请 类 别 小型餐饮 糕润垮浪疲社佯糕篡侯骨屯滩显冲蛰顺爆雅敌制铆垃呐渐较有眷织冻阵撅楚曹烯义溺茵在沧势弗渴捅逊垛给僻鞭鼻掺欠汾篆梢永池庞示凛呼姓辕闹缝虾妻年旋议霖沤撅溶溃厘钙侗常讥橙诸哇紊叉歪锣忿叫俯鹏栋咖舶昧涕熟耍射清膊七诲阂赶阎械拇弘赁瀑珍丙稗装佰胀甭夹余弦筑沫质纪勿击端厚煽疼扭么闪樊隅早遥渗孵爸揭腊舰甲刺釉直左木泌喊洽沼伯锌叔辑孩删臆壁比颐厢变荔榔疾张闺织侮携癸札即榴栖窗吨湍穿噪槛楔撤敞梭腋蠕碟违来猎厌查罐弊编英呀邦驭疵丰象剖岭圈蒜鹃抄敖吧暴驯举语争德肠井圆鸽腹座妆师隔匈扁僵屹铭刨肄钥冉岿癸车搁答烦诊去涤计袒患斯观揽侧坡