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武汉市机动车物损交通事故处理协议书.doc

1、武汉市机动车物损交通事故处理协议书(轻微财产损失道路交通事故快速处理定损单) NO:20190000001事故时间事故地点辖区说明:本协议单(定损单)适用于符合武汉市机动车物损交通事故当事人自行协商处理办法(试行)、双方或多方均投保交强险、每方车辆损失在5000元以下、不涉及人员伤亡、车辆可以移动、证照齐全有效的双方 、多方事故。甲方车辆事故发生情形乙方车辆事故当事人姓名:.驾驶证证号:电话:. 在相关方格中打“”甲 乙1 后车撞击前车 12 前车后滑碰后车 23 机动车撞击停放车辆 34 违法变更车道 45 不按规定让行 56 转弯车不让直行车 67 违法掉头 78 逆向行驶 89 不按规定

2、会车 910 违反交通信号的 1011 进环车不让出环车的 1112 开关车门的 1213 不按规定倒车 1314 其它 14事故当事人姓名:.驾驶证证号:电话:.事故车辆行驶证车主牌照号码:事故车辆行驶证车主牌照号码:保险公司名称:.交强保单号:商业保单号:保险期限:.保险公司名称:.交强保单号:商业保单号:保险期限:.甲方:全责、主责、次责、同责、无责乙方:全责、主责、同责、次责、无责事故经过 贵公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。兹声明本人所填写上述资料均为真实情形,没有任何虚假和隐瞒。否则,愿放弃本保险单之一切权利,并将依法承担相应的法律责任。 被保险人(报案人)签章:损失情况确

3、认保险车辆更换项目零配件名称数量价格修理项目项目工时费修理费用合计:(大写) 仟 佰 拾 元 (¥: 元)三者车辆更换项目零配件名称数量价格修理项目项目工时费修理费用合计:(大写) 仟 佰 拾 元 (¥: 元)双方同意保险车辆损失合计(元):双方同意三者车辆损失合计(元):一次性协议认可第三者车方财产损失合计(元):被保险人签章: 第三者签章: 年 月 日 年 月 日定损员签章:年 月 日索赔材料身份证 行驶证 驾驶证 交通队责任认定书 自行解决协议书 施救费发票修理发票及修理材料清单 其它( )划款协议本人(单位)同意贵公司将赔款直接划入本人(单位)下列账户。开户行_ 卡号(账号)_持卡人姓名(单位名称)_ 身份证号:索赔申请本人(单位)的保险车辆发生的上述事故己报案,保险公司己派人员查勘,现特向贵公司提出索赔申请。本被保险人(授权人)声明:以上所提供委托划款协议等单证材料全部真实可靠,如有虚假、欺诈行为,愿意承担由此产生的所有法律责任。被保险人(授权人) 签章(个人): 被保险人(授权人)公章(法人):

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