病历模板 大病历.doc

1、完整病历 住院号 姓名： 职业：性别： 住址：年龄： 病史陈诉者：婚姻： 可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯： 联系人：民族： 联系电话：入院日期： 记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字）。现病史：1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变

2、过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。2.预防接种及传染病史。3.药源性疾病和药物过敏史。4.手术、外伤史。系统回顾：各系统和既往情况。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。循环系统：心悸、气急、

3、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。个人史：1.出生地及居留地，有无血吸虫

4、病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品）及其使用程度和年限。3.职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4.冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。月经生育史 ：初潮年龄 经期日数/经期间隔日数 末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人工流产数存活数、计划生育措施。家族史：1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。3.对家

5、族性遗传性疾病，需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。体格检查1.般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。发育：良好、中等、不良。营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖。体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安。面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容。意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作。姿势步态：有无异常姿势与步态。皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，(大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等)。2.头部及其

6、器官：头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼脸(水肿、运动、下垂)，眼球(运动、凸出、凹陷、震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称、对光及调节反应)。耳：听力、分泌物、乳突压痛。鼻：鼻翼扇动、畸形，阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛。口：气味、唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置，+)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线)，舌（形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜)，粘膜(发疹、出血、溃

7、疡)，咽(色泽、分泌物、反射)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、沙哑、喘鸣、失音)。 3颈部：对称、强直、颈静脉怒张，颈动脉异常搏动、气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。4胸部：胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，有无静脉曲张等，乳房（大小、肿块)。肺脏：视诊：呼吸运动(两侧对比)、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄。触诊：语颤、胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺尖宽度，肺下界，肺下缘移动度。听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)，干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音

8、传导。心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置，范围，强度。触诊：心尖搏动的性质及位置，强度、震颤(部位、期间)，摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离（厘米）表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。 右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线 厘米听诊：心率、心律、心音(强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较)，杂音(部位、性质、期间，强度、传导方向，与运动及呼吸的关系)，心包摩擦音。5.血管：桡动脉：脉搏频率、节律、强度(两侧对比)，性质，动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动、枪击音，

9、动脉异常搏动。6腹部：腹围测量(有腹水时)，必要时测剑脐线、脐耻线。视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动，脐周静脉曲张及血流方向，胃肠蠕动波，疝、局部隆起。触诊：腹壁紧张度、压痛，反跳痛，液波感，异常搏动，膀胱膨胀，肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度)。肝脏：大小(肋下、剑下)、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征。 胆囊：大小、形态、压痛。脾脏：大小(肋缘下x厘米)、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示。 肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点。 叩诊：肝浊音界、脾浊音区，肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音。 听诊：肠鸣音(正常、活跃、亢进、金

10、属音、气过水声、减弱或消失)，振水音，血管杂音。7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊(狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染)。8.外生殖器： 男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液。 女性：必要时请妇科检查，男医生检查时必须有女护士或家属在场，包括外生殖器（阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。9脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度。10四肢：有无畸形、杵状指趾)、静脉曲张、末梢动脉搏动(足背、胫后)、骨折、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增

11、强。 11神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射如(Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征)及脑膜刺激征如(Kernig征和Brudziski征)。必要时作运动感觉及其他特殊检查。12专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况，妇科情况等。 实验室及器械检查实验室检查：血、尿、粪常规检查，其他特殊检查。器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查。病历摘要 把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情。初步诊断： 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。 诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为各个诊断的依据。 鉴别诊断：列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。 诊疗计划： 通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。 一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。 签名：住院医师/实习医师