1、 1 因私出入境中介机构资格申请表 申办机构名称： 所在地： 申办日期： 年 月 日 中华人民共和国公安部监制 2 1、申请书 注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章 3 2、申办机构及其法定代表人情况 申办机构名称 （中、英文） 通讯地址 邮编： 省 /区 市 电话： 传真： 电子信箱： 申办机构法定代表人 此 处 粘 贴 本 人 一 寸 近 照 姓名 出生日期 性别 学历 职务 身份证号码 ： 家庭住址： 户口所在地： 履 历 4 3、中介机构及其主要负责人情况 中介机 构名称 （中、英文） 通讯地址 地址： 省 /区 市 街 号 邮政编码： 电话： 传真： 电子信箱： 中介机
2、构主要负责人 此 处 粘 贴 本 人 一 寸 近 照 姓名 出生日期 性别 学历 职务 身份证号码： 家庭住址： 户口所在地： 履 历 5 4、中介机构工作人员情况 姓名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 注：请在备注栏中注明具有外语、法律和财会专业资格的人员。 5、其他情况 中介机构必备 资金以及资信情况 与中介机构签署合作意向书或交流协议的外国相关机构的名单 拟开展的中介 业务内容 6 附件 2： 省、自治区、直辖市公安机关的资格认定报告 公安部： 经审核， 符合因 私出入 境中介 活动管理 办法 的有关 要求， 我厅（ 局）认
3、定其具有因私出入境中介机构资格。 现将 该 机 构 的 因 私 出 入 境 中 介 机 构 资 格 申请表及所附材料和证明一并上报。 请予核准备案。 省、自治区、直辖市 公安机关（印） 年 月 日 审核人： 7 附件 3： 因私出入境中介机构经营许可证 号 中介机构名称： （中、英文） 法定代表人： 地址： 经济性质： 备用金数额： 中介活动经营范围： 中介机构行政区域： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 发证机关： 省、自治区、直辖市公安厅、局（印） 发证日期： 年 月 日 中华人民共和国公安部印制 8 附件 4： 因私出入境中介机构经营许可证注销通知书 号 ： 根据因私出入境中介活动管理办法第 条第 项 的规定，决定注销你 公司的因私出入境中介机构经营许可证。 省、自治区、直辖市公安厅、局（印） 年 月 日 抄：工商行政管理局 中华人民共和国公安部监制 9 附件 5： 因私出入境中介机构年度 审 查表 中介机 构 名称 （中、英文） 通讯地址 地址： 省 /区 市 街 号 邮政编码： 电 话： 传真： 上一年度经营业绩（年营业额、主要中介项目、完成业务情况等） ： 下一年度工作要点： 其他需要说明的情况： 中介机构法定代表人签字： 中介机构印章： 地、市 级公安机关审核意见： 地、市级公安机关盖章： 省级 公安机关审 核意见： 省级公安机关盖章： 10
