糖皮质激素在急危重症中的应用.doc

1、糖皮质激素在急危重症中的应用糖皮质激素=Glucocorticoids=GCGC由肾上腺皮质束状带合成并分泌的一种代谢调节激素，药理作用有抗炎、抗感染、抗毒及免疫抑制全身用糖皮质激素常用药物内源性可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone外源性泼尼松 Prednisone泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone糖皮质激素糖盐代谢作用药物名称 抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-30

2、00.6糖皮质激素半衰期(血浆和生物)激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 轴抑制时间(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氢化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效泼尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50泼尼松龙2 - 418 - 361.25 - 1.50甲泼尼龙2 - 318 - 361.25 - 1.50长效地塞米松3 - 636 - 542.75倍他米松3 - 636 - 543.25糖皮质激素的生理效应糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量、升高血糖（其机制为:促进糖原异生;减慢葡萄糖分解为2的氧化过程;减少机体组织对葡萄糖的利用）蛋

3、白质代谢：促进淋巴组织和皮肤等的蛋白质分解,抑制蛋白质的合成（长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等）脂肪代谢：促进脂肪分解,抑制其合成（久用能增高血胆固醇含量,并激活四肢皮下的脂酶,使四肢脂肪减少,还使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部）水和电解质代谢：有较弱的盐皮质激素的作用,能潴钠排钾（增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素,故可利尿。过多时还可引起低血钙,长期应用可致骨质脱钙）糖皮质激素的药理效应抗炎和免疫抑制作用 降低毛细血管通透性、抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞）向炎症部位移动、抑制吞噬细胞功能、使淋巴细胞数量减少和溶解、稳定溶酶体膜、阻止补体参与炎症反

4、应、阻止炎性介质的产生 抗毒素作用 提高机体对有害刺激的应激力、减轻细菌内毒素的损害、减少内源性致热源的释放抗休克作用解除小动脉痉挛、增加血管受体的敏感性、增强心肌收缩力抗休克作用 对代谢的影响 增加肝糖原和升高血糖(保护脑）、促进蛋白质分解、改变脂肪的分布（向心性肥胖）、增加水钠潴流和钾钙磷的排泄 其它 增加血红蛋白含量和红细胞血小板浓度、提高纤维蛋白原浓度（缩短凝血时间）、减少结缔组织纤维化、提高CNS兴奋性、促进胃酸和胃蛋白酶分泌 糖皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身

5、免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。大剂量或长期糖皮质激素的副作用血糖升高（1/31/2病人,与剂量、RI抵抗平行）继发感染或二重感染（细菌、结核、真菌、病毒扩散？）胃十二指肠溃疡、出血（胃酸和胃蛋白酶分泌增多）CNS精神异常兴奋血压、眼内压升高骨质疏松、病理性骨折（抑制成骨细胞合成）抽搐（低钙血症）水电解质紊乱（水钠潴流、低钾血症、低钙血症）伤处愈合不良（抑制生长激素分泌）其它（向心性肥胖、座疮、多毛、营养不良、畸胎）糖皮质激素的应用指征替代治疗 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后

6、 严重感染或炎症 中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎 中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、 猩红热及败血症等（需有效抗菌治疗） （严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等慎用） 防止某些炎症后遗症 结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、 风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、 烧伤后疤痕挛缩等 非特异性眼炎（虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等）早期应用消炎止痛防疤痕粘连自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性溶血性贫血、肾病综合征过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克（肾上腺

7、受体激动药和抗组胺药治疗无效时）血液病 急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜局部应用 对接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、银屑病等对天疱疮及剥脱性皮炎等仍需全身用药 抗休克治疗 感染中毒性休克（抗菌药早、短时间突击量） 过敏性休克（首选药肾上腺素，合用皮质激素） 心源性休克 （须结合病因治疗） 低血容量性休克（必要时用） ARDS 急性肺损伤 重症哮喘 急性脑水肿 急性肾功能衰竭 急性心肌炎症至高度AVB 异体器官移植手术后抗排异反应 糖皮质激素的用药规则小剂量替代疗法 -慢性肾上腺皮质皮质功能减退症2030mg/d氢化可的松 维持每日生理需要量一般剂量长程疗

8、法 -自身免疫性、血液性疾病等 1020mg/d强的松 晨/d或2/d 逐渐减量 大剂量突击疗法 - 危重症 10天开始按1mg/kg/d减，后每23d快速减少剂量 以甲强龙为例(23/d) 120mg/d -小剂量 320mg/d -大剂量冲击治疗：地塞米松首剂5mg/kg,以后23mg/kg/6h,疗程47d 甲强龙1530mg/kg 为什么急危重症患者需要使用尽管严重应激导致皮质醇浓度显著增加,但其增加的程度或者能够维持的时间仍不能满足机体需要,即表现为所谓的“皮质醇分泌相对不足”的状态这是目前公认的导致感染性休克患者血流动力学恶化、病情加重的重要原因,也是GS 治疗的主要理论依据。 （

9、Annane D ,Maxime V ,Ibrahim F ,et al . Diagnosis of Adrenal Insufficiency in Severe Sepsis and Septic Shock J . Am J Respir Crit Care Med ,2006 ,74 :1 319 - 1 326. Cooper M S ,Stewart P M. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patient sJ . N Engl J Med ,2003 ,348 :727 - 734.）一、抗休克治疗1仅在成年脓毒症休克患

10、者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C) 在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH 刺激试验(推荐级别2B) 脓毒症休克患者首选氢化可的松,而不选用地塞米松(推荐级别2B) 抗休克治疗2如果氢化可的松无效或所选用的皮质醇无盐皮质激素,我们建议可以加用口服氟氢可的松每日50g。如果患者已经应用氢化可的松可以选择联合应用氟氢可的松(推荐级别2C) 患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D) 抗休克治疗3在严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时,糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300 mg 的剂量(推荐级别1A) 脓毒症患者在没有出现

11、休克时我们不推荐使用糖皮质激素。但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量的糖皮质激素(推荐级别1D) 二、呼吸系统重症哮喘AECOPD急性呼吸窘迫综合征（ARDS）卡氏肺孢子虫肺炎药物引起的肺损伤，如丝裂霉素、博莱霉素肺泡出血综合征急性嗜酸细胞肺炎三、消化系统疾病溃疡性结肠炎、克罗恩病的保留灌肠急性坏死性胰腺炎出现休克、败血症中毒症状明显等四、肾脏系统原发性肾小球肾炎、原发性肾病综合征：如局灶节段硬化性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病继发性肾脏疾病：狼疮性肾炎等五、内分泌系统可应用于各种肾上腺皮质功能异常性疾病的替代治疗。肾上腺危象患者应立即注射氢化可的松琥珀酸钠100 mg，最初56 h总量应到达500600 mg，23天减至300 mg，分次静滴垂体危象甲亢危象（朱华栋，全身糖皮质激素在急诊科的合理应用 ，医师报，2008.7）六、风湿免疫系统类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、结节性多动脉炎、血管炎综合征