1、 武昌区民办教育机构设立申请表 举办单位 (个人 )： 机 构 名 称 ： 武汉市武昌区 _ 机 构 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 电 子 邮 件： 联系人： 固定电话 移动电话： 二 OO 年 月 日 （以下单位办学填写） 举办单位名称 法人资格审批部门及法人登记文号 法定代表人姓名 主管办学负责人姓名 联系电话 （以下个人办学填写 ） 举办人姓名 籍贯 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 办学前工作单位及职 务、职称 联系电话 （以下单位办学、个人办学均填写） 拟办教育机构校长情况 姓名 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 原工作单位 是否具备 任职资格 拟办教育机构教务财务
2、负责人工作人员情况 姓名 性别 年龄 政治面貌 文化程度 拟任职务 原工作单位 是否具备 任职（执业 资格） 拟 开办 专业 （或办学层次）情况 名 称 教师配备数 办 学 形 式 学 习 期 限 是否配备相应教学设施 合计 专职 兼职 招生对象 办学规模 班 人 拟办教育机构所用房屋性质 (“”选 ) 自主产权 租赁 其他 若为租赁房屋 注明业主 拟办教育机构占地面积 m2 拟办教育机构建筑面积 m2 办学资金 来 源 办学启动 资金（万元） 是否要求取 得合理回报 首届学校班事会、董事会或者其他决策机构组成人员名单 教师基本情况 姓名 专业 职称 姓名 专业 职称 其他需要说明的情况 (可以在本表后面加附页 ) （章） 年 月 日 举办者身份证复印件 (粘贴 ) 举办者为单位则提供相关资格证书复印件
