1、人工耳蜗救助项目定点康复机构申报审批表 机构注册名称 （盖章） 是否独立 法人 是 否 机构法人 （签字） 组织机构 代码 机构地址 _省 _市 _ 县（区） _ 邮 编 项目负责人 （签字） 技术职称 联系方式 电话 传真 行政职务 Email 机构成立时间 经费来源 拨款 自筹 其他 _ 隶属关系 残联 教育 民政 卫生 民 办 其他 _ 人员 工作人员共（ ）名，其中：行政管理（ ）名，专业人员（ ）名； 1、听力人员（ ）名 （其中：取得国家助听器验配资格 名；取得中聋康小儿听力学认证 名；取得中聋康调机培训认证 名） 2、康复教师（ ）名 （其中持有教师证 名；取得听觉口语法教学培训
2、认证 名） 设备 1、听力设备： 带有声场和视觉强化测试条件的听力计 声级计 测听玩具 2、教学设备： 电化教学设备：计算机 投 影仪 摄像机 照相机 电视机 DVD 机 打印机 扫描仪 3、玩教具：玩具人均 件 /套，图书人均 册 4、评估用具：听觉评估 言语评估 学习能力及精神行为评估 场地 建筑总面积（ ），布局是否相对独立：是 否 单训室（ ）间，面积（ ） /间；集体教室（ ）间，面积（ ） /间 亲子活动室（ ）间，面积（ ） /间 测听室（ ）间，面积（ ） /间；编程室（ ）间，面积（ ） /间 业务 全日 制机构在训聋儿（ ）名（其中助听器康复 名，人工耳蜗康复 名）； 非全
3、日制康复聋儿（ ）名（其中助听器康复 名，人工耳蜗康复 名）； 是否开展家长培训 是 否 开展 情况 是否开展以下听力服务： 纯音测听 助听器选配及评估 听觉言语能力评估 耳蜗调机 （澳大利亚 奥地利 美国 国产） 学习能力及精神行为发育测试 组织会诊 其他： 是否开展以下康复服务： 1、集体教学 是（班级数： ； 名聋儿 /班） 否 2、个别化教学 是 否 （ 1）是否开展听觉口语法教学 是 否 （ 2）训练频次：机构在训频次： 次 /周 /人， 分钟 /次 /人； 亲子同训频次： 次 /周 /人， 分钟 /次 /人；预约单训频次： 次 /周 /人， 分钟 /次 /人 3、是否开展后续康复指导 是（频次： 次 / /人） 否 4、是否开展医教结合服务 是 否 是否建立以下业务档案： 1、耳蜗咨询档案： 是 否 2、术前和术后评估档案：是 否 3、术后康复教学档案： 是 否 申请理由 阐述 签字（盖章） 日期： 当地残联 推荐意见 签字（盖章） 日期： 专家 评审意见 签字（盖章） 日期： 省残联 认定意见 1、 是否为全聋协办登记的法人机构 是 否 2、 是否通过年检 是 否 3、基层机构达标验收 是 否 4、综合认定意见： 签字（盖章） 日期：
