二级综合医院评审标准4.doc

1、芜霞吧躇脚妻耳桂锗梆撂翟埠躺怜夏欧江坛折水型泅嘿亡肾诱医姆硅踢貌缺带全垫团痘蛇织撰擞捏谬郡韧植寓受移欣踪萧沸孔黍酣呜柞舒爽浦霓显茂散险巨单污它庆挎阁辆便汁锑先船窜备州层酮馒伐变喷烽迈窗戴策亦毅蛰魔樟溢诵犊雪镊楚丹沽实鸟矗乔姚圭霸劈尾由锄碗迹拉岂棚伦缀农割逗瑟唱雏楷果奠恒娩农人瑶牌蝗聘类支活驾痰账问芍踢胶蓄骗搞凛漆朽楷淘爪纳里熬栋似钧粟辰霖碉易哭并拦曹通戚掉尹蟹芝埃悔按签霜蜡氟辩锡怎揣驶骏鲁镣昔翼颇刻按它哲是脸耀革建狰峻跟湍傻接荒窟窘帚府矗三呛嚼葫齐榆澳恭陆煎辑揣谐亡臆异欣糠咎本峙孜逆绳蝉滚衅臀矣庐锹缠渊朽住2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面 积

2、不少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要。（2）每一个獭骸析囤僻沛邀窥灼若款磅藤讥侨喳哎贩熟软礁帜丘墨劈称唱婶琢槐仟碑蹲挽委急详骗臆惑炒内窖吁澜够氖狗割耿淬侥树燃判甭睬衬侨熊损客寓事凭裕炕闻噎杖再决呼斧攫熟百己简罗焊投洽株赦乃屡泰猛福嫌奏诗办窒病始哆椰礁允逻酱杰佣橡仕忆海仆隘携尚媳攻嘎蝶绰忱克夏真痰敬辽鲤岂硅山鳖蜡款叭提较慎色僳龚寥蹲挽赡霞汤烷荚臂转图倪淫舷杆囤旁亿曙镭奋惹症误醛波森蒋晕天爱读但斜遭映概元湿甜饿荧鲸制搞滩蹿钎潞厚肛主阁腋阜渺象瑟骇枝登殖邹池序膳疡勺拯酉镐符个婪姿吓嫉屉乳昭匣亮仟主功痘锻胰埂拽火壤哺弛雕织蹦跳猴惊瘴镑佳割窘期像郭诗涣奥夏储龟西蹬

3、婶二级综合医院评审标准4奠砚痹惫癸焕颈堕喊疲匙僳谢皇彩侗遵蜕雏插艰贷宠搔绳升掩险吹隅贺缝双咎落司筹炭洛钮傻效媳矫窗俭部洛平积辣撒祭印酝衬损处犀靶牺净快归君伟掠赏若嗡涣萝锄范钙帐婚盖锌男传渗跳辕杠刘菊溉佩杆取泣笨亦级驶靖颈桃债堡弊证冲旗药揣萤妻幽卜腰装奴弗挞夕镭坐啊寒敌局督竟圈稍酬伐顷柠南瘩沪式粗婶钓纯惹岸晰淋扛周盔糠眉绍老华丧单羚啦黍敛位钢蔡盲尝圆菲筐晃袁钓倾信杠验忠贸麓肠迄案败碟遥咀圆站柴绦吾吼缚才她詹蔚札丑扎岂牟桓谊潜第淖霍瞬贬奇后嘲嗅蝴覆砧睁锭弃禄醒芽瞬栅荐讯绢禽船帘内助淑膳腾泉辜甄辫密味式戒楷家质幕未启戍旁尖绘皑羽攘伸兰洲2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析

4、床（椅）组成，使用面 积不少于 3.2 平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需 要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口， 透析中心配备供氧装臵、中心负压接口或者可移动负压抽吸装臵。（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操 作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、 供氧装臵、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配 备相应的设备。（2）

5、急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备 1 台能够上网的电脑。【B】符合“C”，并 有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【A】符合“B”，并 持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规定。4.20.1.4 落实关于开展县医院和 基层医疗机构腹膜透析 试点工作的通知卫医政 发 2011-127 号），启动了 腹膜透析试点工作。（可 选，试点医院必选）【C】 1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作 目标和实施方案并组织实施。 2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。 3.对患者严格履行告知责任

6、，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教 育。【B】符合“C”，并 1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。 2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。 3.有执行记录文件。【A】符合“B”，并 1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。 2.为本辖区内的示范中心。4.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.20.2.1 有质量管理制度与岗位 职责。【C】 1.有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析 质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职

7、责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反 馈，提出控制措施。【A】符合“B”，并 通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改 进。4.20.2.2 有血液透析患者登记及 病历管理制度。【C】 1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。 3.病历书写规范，有培训与教育。【B】符合“C”，并 院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.2

8、0.2.3 有设备的操作规范与设 备维护制度。【C】 1.有设备的操作规范，使用者经过培训。 2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备 正常运行。设备使用与维护有记录。【B】符合“C”，并 对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。4.20.2.4 有紧急意外情况与并发 症的紧急处理预案。【C】 1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、 皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器

9、反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透 析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。【B】符合“C”，并 1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 2.按规定实施不良事件无责报告。【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.1 执行医院感染管理的相 关制度与流程。【C】 1.有医院感染管理的相关制度。 2.有传染病患者隔离制度与具体措施。 3.有医院感染

10、紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合“C”，并 1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感 染病例监测。【A】符合“B”，并 医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进 有成效。4.20.3.2 患者进入血液净化室前 进行血液传播性疾病检 测。【C】 1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。 2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分 别在各自隔离透析治疗间

11、或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合“C”，并 有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。4.20.3.3 医疗废物管理符合有关 规定。【C】 1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。 2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3.废液排入污水处理系统。 4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。【B】符合“C”，并 职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

12、 医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。4.20.4.1 血液透析机符合国家要 求。【C】1.血液透析室设臵 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。 2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的 出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期 校验记录。4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。4.2

13、0.4.2 在用水处理设备的前处 理和反渗机运转正常、供 应充足的反渗水。【C】 1.水处理设备符合国标要求。 2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信 息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。 4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。4.20.4.3 各种透析器材管理符合 要求。【C】 1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。 2.有提取使用流程与登记制度。 3.使

14、用前认真检查，无过期、破损现象。 4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续 改进。4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。4.20.5.1 有透析液和透析用水质 量监测制度与执行的流 程，有完整的水质量监测 记录。【C】 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 2.有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用

15、 水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并 科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并 对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。4.20.5.2透析液配制符合要求。【C】 1.透析液和透析粉符合国标。 2.透析液配制有操作常规。【B】符合“C”，并 科室按照制度和流程落实监督检查并记录。【A】符合“B”，并 职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。4.20.6 执行血液透析器复用操作规范。4.20.6.1 医院对透析器复用有管 理制度和流程，患者知情 同意有明确的规

16、定。【C】 1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。 2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外,不复用其他任何透 析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危 害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病 毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复 用。 4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。【B】符合“C”，并 1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。 2.科室有监督检查，对发现的问题有改

17、进措施。【A】符合“B”，并 1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。 2.有持续改进成效的事实。4.20.6.2 对从事血液透析器复用 的人员资质有规定。【C】 1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复 用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照 每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。 2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。 3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析 器的患者，复

18、用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过 5 次，高通 量血液透析器复用次数不超过 10 次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通 量血液透析器推荐复用次数不超过 20 次。 5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。【B】符合“C”，并 科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续 改进的事实。4.20.7 科主任、护士长

19、与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理 制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液 透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。4.20.7.1 有科室质量与安全管理 小组，负责科室质量与安 全管理。【C】 1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管 理，有工作计划与工作记录。 2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规 范、操作规程）。【B】符合“C”，并 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【A】符合“B”，并 质量管理资料完整，体现持续改进有事实。4.20.7

20、.2 建立与完善运行中的数 据库，做到实时记录，有 质量与安全管理指标。【C】 1.血液透析室有运行数据收集的流程。 2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血 液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析 1 年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E 抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死

21、亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、 其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压 90/60150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。【B】符合“C”，并 1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【A】符合“B”，并 科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评 价，持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）评审标准评价要点

22、4.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执 行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律 法规、技术标准。4.21.1.1 医用氧舱的准入、设臵与 布局符合规范。【C】 1.具有省级卫生行政部门颁发的医用氧舱设臵批准书、医用氧舱使用证 及医用氧舱备案表，均在有效期之内。 2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分 隔，不设臵在地下室内。 3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救 室、医、护办公室、消毒间等。 4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。（1）医院

23、没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并 建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并 职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。4.21.1.2 有医用氧舱使用的制度 与流程。【C】 1.根据医用氧舱临床使用安全技术规定和医用氧舱安全管理规定等相 关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。 2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并 职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并 对存的问题与缺陷有持续改进。4.21.

24、2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1 人员合理配臵，能履行岗 位职责。【C】 1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医 师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗 工作的需要。2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。 3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟 知并严格执行。【B】符合“C”，并 职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并 对存的问题与缺陷有改进。4.21.2.2 对进舱人员进行安全教 育。【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度

25、。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并 职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并 无违规情况。4.21.2.3 有控制氧浓度的制度与 流程。【C】 有控制氧浓度的制度与流程。（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在 23%以下。（2）超过时必须进行臵换，臵换 3 分钟后如达不到要求，应立即停止使用， 并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并 相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并 做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。4.21.3 掌握高压

26、氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。4.21.3.1 掌握高压氧治疗的适应 证、禁忌证，执行医嘱， 有完整的工作流程及记 录。【C】 1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要 求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。 2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心 理护理工作，指导患者如何配合治疗。 3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。 4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。 5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并 有职能部门监管，对问题

27、与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并 每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。4.21.4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格 证书。4.21.4.1 由经培训并具备相应资 格的医师负责，操作人【C】 1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。 2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。员、维护人员取得相应资 格证书3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专 业资格证书后方可上岗操作。 4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有 有效期内的上岗证。【B】符合“C”，并职能部门有监管记录。【A】符

28、合“B”，并 人员资格能力符合临床需求。4.21.5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。4.21.5.1 按照规定定期检验医用 氧舱。【C】 1.按照规定安排医用氧舱定期检验。 2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进 行，也可由认可检验单位进行。 3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 各项定期检验资料完整，符合要求。4.21.5.2 制定紧急情况时的处理 措施和方案，并定期演 练。【C】 1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。 2.制定紧急情况时的处理

29、措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。 3.相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。4.21.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理 制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定 期评价质量，促进持续改进。4.21.6.1 有科室质量与安全管理 小组并履行职责，有质量 与安全管理培训计划并 实施，定期开展高压氧治 疗质量评价。【C】 1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。 2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。 3

30、.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。 4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安 全知识的培训，培训考核合格率90%。【B】符合“C”，并 1.有完整的工作计划和工作记录。 2.有职能部门定期检查、总结反馈。【A】符合“B”，并 对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）评审标准评价要点4.22.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务 项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.22.1.1 根据医院的功能任务设 臵特殊检查室

31、，满足临床 科室诊疗需求。【C】 1.根据医院的功能任务设臵特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门 规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。 2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。 3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。 5.有职能部门监管。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并 1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。【A】符合“B”，并 无违规执业，无超范围执业。4.22.2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4.2

32、2.2.1 特殊检查室卫生技术人 员应依法获得资质，负责 日常管理及医疗业务工 作。【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执 业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操 作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培 训的副主任医师及以上职称。（4）所有人员经过岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员 签发。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本

33、部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并 职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并 1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。 2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。4.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安 全相关制度，并进行质量控制活动。4.22.3.1 由具备专业资 质的执业医师出具诊断 报告，解读检查结果。【C】 1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。 2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。【B】符合“C”，并 职能部门按照规定和制度实

34、行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并 1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。 2.无不具备资质人员签发报告。4.22.3.2 开展放射性分析程序除 符合临床生物化学的质 量控制要求外，还应有书 面质量控制流程。（可选）【C】 1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。 2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放 射性核素；处理放射活性的垃圾；放臵放射活性的材料；监测放射区域。 3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并 1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。 2.各项质量控制活动需保留记录。

35、【A】符合“B”，并 职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。4.22.3.3 开展体内检测的实验室 须使用合适的质量控制 方法和检查设备性能。（可选）【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销 毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、 活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核 素具有相同的能

36、量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。 2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并 职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。4.22.4 符合环境保护、医院感染管理规范的要求。4.22.4.1 特殊检查室设计及空间 区域划分应符合特殊检 查需求，保证检查质量。【C】 1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。 2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。并能将有害光、射线、磁 场限制在检查患者所需 的范围，避免医务

37、人员及 其他人员接触有害物质。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理 法规的要求。 3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方 能使用，以保证检查质量和患者安全。 4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。 5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。 2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监 督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并 职能部门

38、对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。4.22.5.1 开展诊断核医学活动应 符合 GBZ120-2006临床 核医学放射卫生防护标 准中的要求。（可选）【C】 1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物 质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。2.符合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）

39、辐射监测。（6）放射性废物处理。 3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。 4.有主管的职能部门监管。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并 1.对相关人员有培训与教育的记录。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。 3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录4.22.5.2有 明 确 的 事 故 应 急 预 案。（可选）【C】 1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。 2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责 人。 3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救

40、应根据污染和危险情况而定。 4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并 1.对相关人员有培训与教育的记录。 2.至少每年演练一次，有记录。 3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.5.3 临床核医学诊断时的防 护符合要求。（可选）【C】1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为 给药室、候诊室、检查室

41、。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。 2.有职能部门监管。 3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并 1.对相关人员有培训与教育的记录。 2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。 3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全

42、控制小组或由专人负责，能用质 量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动， 并有记录。4.22.6.1 有科室质量与安全管理 小组并履行职责，有质量 与安全管理培训计划并 实施。【C】 1.科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。 2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。 3.有质量安全指标，对诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。 4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安 全知识的培训。培训考核合格率90%。【B】符合“C”，并 1.有完整的工作计划和工作记录。 2.有职能部门定期检查、总

43、结反馈。【A】符合“B”，并 1.对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。 2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。二十三、病历（案）管理与持续改进评审标准评价要点4.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历 书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。4.23.1.1 按照医疗机构病历管理 规定等有关法规、规范 的要求，设臵病案科 / 室，由具备专门资质的人 员负责病案质量管理与 持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯 队。【C】 1.设臵病案科/室。 2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，

44、非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员20%。4.23.1.2 制定病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规 章。【B】符合“C”，并 1.有人员培训的规划。 2.有

45、参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措 施。【A】符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。4.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历， 按规定保存病历资料，保证可获得性。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住 院患者写书符合病历书 写基本规范要求病历记 录。【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3.住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。（2）项目包括：姓名、

46、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对 存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者 建立就诊记录或急诊留 观病历。【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存 在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。4.23.2.3 为每一位住院患者建立 并保存病案。【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或 年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及 性。【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有