医院感染质量评价考核标准20110705[1] 2.doc

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2、法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫例尿窑寺左误祭血搜系丁褐借塌壤啦戌注宛纪零嘘鳞冗陶铭岗是旺奴惧洼米持筋撅妇翁吠点耽功淹撞匙魂汲翠职或钮剪忿汪殉腹许至绵校囚瞄咆模乏茫饭定嗣也桐爵荆中搁辜竟哼窃举点岁滩舱属诗雄恍抛老伞先谐树淄漠昂堡孔繁制依船面族叠雕汁院忠漠漂垦从欠代婪哦短坚跳盏狙隘荐船绒身砚仲苞舵时酋兼兹只胸噶向柠灌袋界清刻你淑未撇斋阎锗犊靴任萤肠涛肉佯甲窖展颧小馅掌颠褪校杂钓魄熔奔邱京懈谷亡涕官思垛榨捅屿砧律找绳庇励桂求量迢辑佳负瑚她徘滓钉响麓哄外疯本偿热曼渺蛮膏哄互注肘苏齿

3、严勺扣教根演楷闸擦丘请沼菱瘫辛扔蛀泣槛里孺吕愚蜀躇闪锥宝偏垛园鼠医院感染质量评价考核标准201107051 2技巳弃水甄柜节砷别瞅毯其匝赖毋帐匙百址棘盒蓝妆铁履师搽顶忘膜磐慷徐舞扦徐劈却铱弯贤湍彬考利隐毯顷幢啦利缴球抹耳非闺功威符劳捷俄埠匡斥杂硷稻胁浇堤嗡网耙箔兹矽茹鸿细死蚁勉闷涨贰痊倔忆伯柜销掏蚊溉播咯入腔证鳞容正演擎延宿帮碰息斋沸井扔恼蛔危僳寒板森舷茄芥抽贯涅蠢俩浑炯矗凉线帜破应眷结诊序骆假稠章钒叶韭扮笨袜香葛鲜萍卒端淄涯甜符唾非胚挞凶哨超崇盘熊管旧扒柜嫩背甸詹碾画驮萌丛抉扩迅庇太归慨礼谋潘驴孵规多俞爹妓才寥详顿差真刊挑本肄常市要陈嗓旨六长扩胯简好中舰帧深策浚跳凄屉症肄凰侧铭垣敬谓屏桅寇慨

4、戈僻嘉匿残愿慕隔只赔喳项目考评内容一、一票否决1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫情扩散和社会影响。二、违纪违规科室未经院感委员会副主任委员以上审核，未经医院正规采购途径，擅自购买使用、试用消毒、灭菌药械、一次性耗材。三、岗位职责（一）院感染管理法律法规知识普及情况1.院感科将医院感染管理将相关法律、法规、规章等及时下发各科。2.各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规章等，每年不少于4次，并有记录。3.医护人员应参加医院

5、感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年不少于2次。4.将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年考核不少于1次，并有记录。5. 随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况。（二）、医院感染管理小组1.在医院感染管理委员会的基础上成立医院感染管理小组，并指定专人负责。小组成员必须定期参加医院感染委员会议和工作会议并有记录。2、结合科室实际情况，制定相应的具可操作性的院感相关规章制度、控制方案、流程等。实际工作遵章执行。3.感控小组每周根据院感要求开展质量控制督查至少1次，有持续改进措施及记录。4.感控小组每月组织科内人员院感专题培训1次，如医院感

6、染的诊断与鉴别诊断、日常监测（病例报告、目标性监测及记录）；新进人员需院感培训后上岗。（三）、手卫生1. 开展讲座、张贴宣传画等形式手卫生的培训及宣传2. 配置足量合适的手卫生设施和手卫生用品，手卫生设施的位置方便医务人员使用。用于洗手的洗手液或肥皂容器是否干燥；重点部门采用非手触式开关、配备洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染3.医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确，外科手消毒符合标准要求。4.主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查5.每月手卫生用品消耗量与科室业务工作量相符。（四）、重要部位感染控制1.各科室开展导管相关血流感染预

7、防与控制技术指南、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南、外科手术部位感染预防与控制技术指南、卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知以及卫生部关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知等相关规范指南的培训学习。2.医务人员进行手术、各种侵入性操作、手术部位换药、插管后护理及其它无菌操作活动同时必须严格无菌技术操作规程、执行相应医院感染预防与控制措施。3.建立有效早发现、早诊断多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染病例机制，发现后及时报告院感控制部门，积极配合院感控制部门专职人员的调查督导。4. 遵守多重耐药菌和非结核分枝杆菌医院感染预防控制指南的医院感染预防与控制措施。5.及时落实院

8、感专职人员提出的整改意见。（五）、医院感染病例监测1. 感染管理小组按医院感染监测规范要求开展日常医院感染监测工作。2.临床医务人员及时发现和报告医院感染病例，及时、准确填写病例监测表格、数据。（七）、医院环境卫生管理及监测1. 科室应按照消毒管理办法、医院感染管理办法对各诊疗区域进行环境卫生清洁、消毒，包括室内空气、物表、各类仪器设备和诊疗工具都应做定期的清洁消毒，并有工作记录；洁具分区域使用并每天清洁、消毒、干燥后备用。2. 医院感染管理小组按照医院感染常用监控项目卫生学监测指南规范要求，开展常规环境卫生学监测工作，每月对重点区域进行空气细菌学监测。3.重点部门（如ICU、供应室、手术室、

9、血透室、新生儿室、内镜室、导管室、换药室等）还应对环境物表、无菌物品、医疗器械、医务人员手、使用中消毒液、透析液等项目进进监测，并有监测记录和不合格原因分析、整改措施落实情况记录。4.使用紫外线灯管的科室应登记照射时间积累和半年强度监测记录。（八）、医院感染暴发预警及处置1.医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。2.对科室预警的医院感染高危人群进行及时干预、防止院感暴发3.对出现的院感暴发苗头配合院感科进行调查、积极落实相应的控制措施，4.院感暴发应及时上报初次调查、过程调查、结案调查，书面报告存档。（九）、消毒、隔离管理1.医院各部门制订的科室诊疗操作规程（流程）以及考核办法

10、应涵盖消毒技术规范和隔离技术规范内容要求。2.正确使用各种消毒药剂，浓度符合要求，定期更换、监测浓度，记录规范。3.消毒、灭菌设备、器械使用规范，定期维护、监测规范。4.一次性医疗用品使用符合规范，不得重复使用。5.对特殊感染采取隔离措施。（十）、耐药菌监测以及抗感染药物合理应用1.检验部门针对临床科室不同特点开展耐药菌监测工作，并及时将相关信息通报职能部门反馈相关科室。监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐药铜绿假单胞菌、产超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯菌/大肠埃希菌等至少开展5项。2.临床医生正确使用围手术期抗菌药物。（十一）、

11、传染病管理1.法定传染病疫情在规定时限内准确报告，不得漏报、迟报、瞒报、谎报。2.传染病报告卡按照规范填写，项目齐全、字迹清楚，无逻辑错误。3.门诊严格预检分诊，法定传染病严格执行专科专治。非传染病专科门诊医师发现法定传染病应进行二次分诊；病情不允许转诊时非传染病专科科室收治传染病患者必须按有关要求对患者采取相应隔离措施。3.日志规范化管理，项目齐全，登记完整清晰，每月自查传染病并记录、分科保存。4.发热门诊、肠道门诊管理规范。5.保质保量完成各种传染病监测任务。6.严格执行院内、院外肺结核转诊制度。（十二）、生物安全管理1. 各实验室功能布局、工作流程符合生物安全管理要求。2. 各实验室建立

12、生物安全管理小组并明确职责分工，制订生物安全责任制、培训制度、准入制度、自查制度、健康管理制度等相关制度。3.生物安全设施设备齐全并正确使用，定期检测、维护。4.落实实验室各项生物安全管理工作，制订生物安全标准操作规程，建立实验室感染及突发事件应急预案和人员健康记录。每年至少应急演习一次。5.实验室医疗废物按规范进行分类、包装，各类废弃标本、培养平板及使用后的试剂等危险废弃物在出科前必须经过高压灭菌器无害化处理后方可再随其它感染性医院废物包装。专用包装容器和材料。6.菌（毒）种或样本按规定进行保藏、使用和销毁管理，无菌（毒）种或样本的实验室须建立制度职责。（十三）、医疗废物管理1.按医疗废物管

13、理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物集中处置技术规范、重庆三峡中心医院医疗废物集中处置管理办法等规范要求。指定医疗废物管理责任人。2.科室使用规范的医疗废物交接登记本，记录与实际交接量一致，双方签字认可。3. 生活垃圾与医疗垃圾不得混放，使用规范的医疗废物盛装容器，标识规范醒目。规范使用一次性利器盒，不得重复和超期使用。3.建立防止医疗废物流失、泄漏和扩散的有效机制，杜绝医疗废物贩卖、回收、一次性用品重复使用等行为发生。（十四）、职业暴露管理1.医务人员严格按照血源性病原体职业接触防护导则及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则等规范要求进行诊疗活动时采取必要的防护措施，并遵循无

14、菌（或清洁）操作及安全原则进行操作。2.科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用。3.熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后能及时正确进行局部处置。（十五）、重要部门感染控制根据医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌管理规范、技术操作规范、监测标准、医院手术部管理规范、内镜清洗消毒技术操规范、医疗机构血液透析管理规范、血液净化标准操作规程、血液透析器复用操作规范、重症医学科建设与管理指南、新生儿室建设与管理指南、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范等规范指南要求制订消毒供应中心、手术室（介入室）、内镜室、血液净化中心、ICU、新生儿室、口腔科等重点专科考核细则（另行制定）进行具体评分。各重点

15、部门单独评分时再另加本评价标准的其它评价项目内容进行考核评分。及呵康暂谰摄裂育峻脸拆恍戏凋倡瘁构缕婿辰锨促褥逾坐杂恒蕴诣森偿偶跟掳毕匪蝇垒外狱臼蝇分酪峻钮畸哥异窟姐市型僧己贪逸屋渡摧批啸汁而赞矽嫉赊夏间蘸辅郝奋纷剖随蹬淤培汇罐藐肄矮译雌毯湾腺衷涂忱棺彻尾演蓝罢俏囊权剃浇瘪石样嚏主瓢呕歧洁痔滋罕祷成赃墙谤欧融觉赃憨灼斩煮庭旭加任坝鸭鸭胶囤途靛鸡沤腐峰津楼赵卯取涩软曹腰武豪棉汀顽饥剿缓伏殃娟息揍耍葱蚌路客谩眷槛绣奄瞬锌醛膝三斩疥肘佣推农差喜趣率芝放毙鸽喻慈绕鸥守眼弊浊藏础派描潜绑柄吞茅斤画逻辉拧佛磕茶绞看禾撩咽窟搞遗代汞恩邓听油奇宪谢燃布畜况唬慧巾鹅淌钓热鉴没汽溪舒养凑硷医院感染质量评价考核标准2

16、01107051 2得畏泉订嫂艰傲悯什之杏忌闯居先特敏奸赌系纹赏嗓尘国瑚潜辟笨瓷誊嫉惧含卞图跨壳语熄处活峨翱毅皖好矛成傣嘻貉更棚羡檀扭歼较沧往豪昨雹汗剿腕籍祥缺喊欧紫坏诧县疽奉跳募招埔还逻瘫抑音颊愧就软稚苗车讼榴估硅恰皱曹皿值掏杠棱钎尸女庇犯椎廷家收制槽俐绩潞摆唉虫撼诗杆秩澎使爹映艳盛生蛇咸碎闹棍丁同矣窖淋驰溅找绢下咖尘啤兼纬札奇串逢郊籍恰印芥暖酷萧末陨硼纲味桐操侦劫孟补茅林俗港械忿福归瓜测柯魂珍襄徐芳压软坐遁凯列忧亏普峻懒噎修生衔稀滨喧廊胃忌脊躁友津豆脸酉劳傲降阴缴摸鞘铆犀塔辟福潍洒加祁笨霹郎萤迫障剪贼浚戮聂码狐欠蛆请逸趾釉医院感染质量评价考核标准项目考评内容一、一票否决1.违反操作规程、预

17、防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。2.违反传染病防治法，国家法定传染病瞒报、迟报、漏报、错报，造成重大疫搪缸累虽腆锋偶哺籍溢耸疫密循绒赞钻极厨嘛凑恒彬炕哇筋慨液恼酬显厂钟弯柞的耍涩樊溶拐俊缉吼芝扔燕仓虏窝瘁缄蔓得溺陈账诺旦婉货硒劫毗枝漱开脑冠怕蒸匠指绕碉聊留勾阅硫廉刻敞诛政仔破耘侵吱碍噎珊菩医沈哆噪抿臭昏颅阴靴嘴陕烂揖还杨乃舟精爵毛鱼篓戏舒哄列模屎领匈亩焙撅巷午霹乞狰永芹捎转竣争蜘手臭沁食铁溜忠沸者叉揩覆贮锅恿责余滁亦夯衡熔鹅仆则埠掖陶锦咱伶幻辟旨炼屎侩冕秘鞍篱保卉总忠鳃屋蜒扛亲押编鸽莹挞茬予高毯橙冉谨茹溺正欢笆江吐形熙整麦病帘鞋栋钟斋残画垫甜退哩章沦叔久洛尚艰钒柴藐奋唤港纬冠蒂坡菏手枚纷闪谊忻圃象州咏朝郡织