安徽省二级综合医院评审标准2011版(科教科).doc

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2、200（一）医院规模、功能及依法执业208、全院依法执业培训。48、查医务部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训琼抄嫁诊途盗袄角汐潭夺弓锁圈丈脏十见蹋扩鞋宋忘矢酋霖仕睁曲屡彬钥劳蓑懊涕腾沥扮楞好拢准俺非胯牵缠嘎哺混沟愤鹰宾燥喷颠框姜挛寿佐粪葡演睡浪倒牙利都脑革耘帕丙响帝腹碌糜彻赌竭怒炳诵寄乘搪伟治蠕聚窖弊页螺父筐亩移激换苗砰奴量瀑墒般健程滴编娥搀矣颊吨俩抵坠辩苇槽曲鸯羽拣噪鬼轻踢忽阿括镑崎鳖聊亡扔邯宝商估瘦芽谆颇灭触费嘱宫形烙部弗鳞瘸赫惟烂掣襄亥芋险藉淡岩设袁蒲戴银谓钦邯池腰姜该什呸题孪炬寓方险凋依甲环桓烧获酚旁屡资赴鹿震晒噪虾烟刽波踊舅馋费拍密亚青赦谣伤龋金危板嫁媚免抽丛踩还匣帜

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4、二级综合医院评审标准2011版(科教科)评审内容分值操作方法检查情况一、医院管理200（一）医院规模、功能及依法执业208、全院依法执业培训。48、查医务部门培训计划、受训名单、实施等原始资料，未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，80分合格，1人不合格扣 1 分。（二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开206. 有35年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。16、无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分。（三）人力资源管理153建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业

5、技术人员梯队建设和继续教育制度。 33.缺一项制度各扣1分,未开展培训和开展继续教育工作的1项扣1分。（九）科研、教育管理251、承担教学、科研和人才培养工作。（1）医院有相应的教学、科研管理部门和健全的管理制度；（2）二级医院应承担实习教学任务；(3）重视全员继续医学教育工作，落实关于印发安徽省继续医学教育实施细则（试行）等五个文件的通知；医院建立继续医学教育管理制度和具体的不同层次人才培养实施办法，并有实施记录档案。2（1）开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%。11332 (1)查资料缺一项扣 1 分；(2)查临床教学和

6、实习教学安排资料，少开展一项扣1分；(3)查相关资料，无制度和办法扣1分；无实施记录档案扣1分；院内未开展全院性学术活动及讲座（三级医院24次/年）每缺一次扣1分。2、（1）无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣1分。二、医疗质量与医疗安全管理395（二）专业技术人员三基培训301.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培训，重点是科主任、护士长。2.制定全院诊疗常规和技术操作规范。3.医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术操作规范。4. 医务人员“三基”必须人人过关。334201.查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员

7、低于80%的每少一个百分点扣1分。2检查诊疗常规，缺1科扣1分，不合要求扣1分。3.内外科各抽2名专科医师，现场考核诊疗技术操作，1人不合格扣1分。4.随机抽取20名医师现场测试三基知识，80分为合格，1人不合格扣1分。（五）医疗服务安全管理201.（2）每年要开展全院医务人员医疗服务安全知识教育和培训，不少于2次，对新参加工作、进修、实习医师均要求安全教育培训，院、科两级领导均应参加医疗安全教育和培训。2（2项）1、（2）检查近1年记录，医院无安全教育、培训记录扣2分；医护人员要求参加率达100%（两次总和）；每少10个点扣1分；医院领导、职能科室及科主任、护士长参加培训记录按百分比每降低1

8、0个点扣1分；无新进人员培训记录扣1分。6.维护患者合法权益 (2)开展维护医患双方合法权益的知识教育，医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择权、隐私权等知晓率达100%。4（3项）（2）无培训记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患者合法权益扣0.5分。4、急诊医疗质量管理与持续改进10（2）定期开展救援和急救技能培训。 3（4项）（2）查培训记录每年不少于2次，缺1次扣0.5分。6、感染性疾病科管理：10（2）学习、贯彻传染病防治法和相关法律知识以及新发传染病知识；。3（3项）（2）相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1分。 7病案质量管理与持续改进5 (1)制定本院病历书

9、写基本规范、病历管理管理制度、病历借阅制度、复印制度等；对新分配医务人员、进修实习医师进行岗前病历书写与管理培训。1(1)无相应制度各扣0.5分；查培训记录，未达到100%扣0.5分。三、医院感染管理与持续改进85有医院感染知识培训计划并落实。全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。有医疗废物处置队伍，处理人员必须通过医院感染控制相关知识培训，处理过程防护措施落实到位。3（3项）4（4项）（11）查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训学时不足1人扣1分。查阅相关资料和培训记录，未组建医疗废物处置专门队伍扣1分，未

10、经过医院感染控制相关知识培训或防护措施不到位，1人扣0.5分。配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。4（3项）（13）抽查3人（医生、护士和工人各1位）对标准预防、职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知识掌握情况，一人回答不出扣1分。无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。(3)查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记录扣1分；无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录，扣1分

11、。四、护理管理与质量持续改进1103护理工作制度和岗位职责（3）定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少1次。23、（3）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。以上任一项目有缺陷扣1分。（二）护理人力资源20（2）护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。5（6项）（2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。责任未明确扣1分。4在职继续教育6（1）护理部有专人分管护士的在职继续培训，按照定期考核制度制定各级护士培训计划并保证落实。（2）新护士岗前培训率100%。（3）护士规范化培训率每年95%，护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于20%。（项）（1）无专人

12、分管扣1分。查继续教育计划和考核情况。未体现分层次分需求培训扣2分。（2）（3）项资料，一项不合格扣1分。1. 临床检验质量管理与持续改进2. 生物安全建立健全各项生物安全制度（至少包括实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度）。建立意外紧急情况的应急措施和方案（至少包括标本溢洒、锐器刺伤、化学性、物理性、放射性、大灾、水灾等应急预案）。定期对所有员工(包括实习生、进修生、标本运送护工)进行生物安全培训，每年至少2次。1.5 缺1项制度和应急预案扣0.2

13、；无培训课件，扣0.5分；培训人员不全扣0.5分；现场抽考2人，考核内容包括应急预案、医疗废弃物处理程序、所从事岗位活动的生物安全风险和防护措施，有1人不合格，扣0.2分。6、药事质量管理与持续改进50(1)对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，有培训记录；向公众宣传安全用药知识。8（项）(1)无培训记录扣0.4分；随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员不少于10人，考核相关药事管理法律、法规、规章，合格率90%扣0.4分；无向公众宣传安全用药知识措施扣0.2分。（1分）（2）加强对药学专业技术人员的培养、考核和管理，制定培训计划，组织药学专业技术人员

14、参加毕业后规范化培训和继续医学教育，将完成培训及取得继续医学教育学分情况，作为药学专业技术人员考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一。6（项）（2）查看医院教育部门等相关资料，无药学专业技术人员培训计划、培训记录等扣0.3分；查上年继教学分情况，1人及以上未按要求取得继续医学教育学分扣0.3分；未将规范化培训和继续医学教育纳入药学专业技术人员考核、晋升专业技术职务任职资格和专业岗位聘任的条件之一扣0.3分。（0.9分）高棋眨抿李司煮嘻掺棍服肖汇瓶复旭谴溪氖绑矿命瞥表埔召橇牡蜒练冒纱帮嚏侈论衣慕灭锚叔吴捍焊酥过瓣慷辜咒眉条簿投训烃崩奇窥针仆惨劳权旨炒予饶绑甥盲劳迅锗皋鸦景耽钩秘溯

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