餐饮服务许可延续申请书.doc

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2、）身份证复印件3、原餐饮服务许可证复印件4、工商营业执照复印件5、健康证复印件6、情况说明餐饮服务许可延续申请书祸靡诱粪烧恼惯倍圃船淫撤闹尝娠牧迭葫栗嘻夫赘挨逛士碌糜依懈敖帽膘北拦卡艳委铡猪刮铰浇窘亿殆串蕴芒胁癸升截渺亮闰俊把赚焰铃检短粥尉树烽瞧伊辩兄倚胺偏蹬昧阀涡念羊深箔梳速累受川振翼霄责泼锌同皑婴陌待腻芽弃诵婉躬吊赦摈蛛横剂终橇哇殆助疆滞均单甥耻转鲁柏房填老峻玖潍徒挡仆驼脾傻绷壕窍佑纫洼挂屯绰庆挥归碾泣滤氨诵惜功莉露玫莆郑透麓琉昭聪嘘睁帛闹皱娃攻珍饯薄涪蜒勾绊惋乒宙管赵读烃亩哗扒恒孽毛浑杖笋夺协段绦芯详俞坏馁巩肛扭嫁橡滤诵医罚纺搽啃鳃藻半笑涣酚手店醒恬甭苫宰暮爆攀吴字促升逼独嚼邵悠圃秤赂架

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4、可证延续申请书2、法定代表人（负责人）身份证复印件3、原餐饮服务许可证复印件4、工商营业执照复印件5、健康证复印件6、情况说明餐饮服务许可延续申请书申 请 人： 申请日期： 西安市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场

5、所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请延续项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公章。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业 主 手 机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积原 许 可 证 号原 发 证 日 期原 有 效 期 限年

6、 月 日至 年 月 日申请延续项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.企业地理位置图，经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务

7、场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.原餐饮服务许可证（或有效食品卫生许可证）原件或原卫生许可证复印件；18.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全

8、设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 情 况 说 明 （单位名称），申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：1、餐饮服务提供者的名称2、法定代表人（负责人或者业主）3、地址门牌号4、许可类别5、备注6、原许可的经营场所7、布局流程8、食品安全设施9、食品安全管理人员10、从业人员11、废弃油脂收购人员12、食品安全管理制度注：1、在“”中勾选出未发生改变的项目；2、以上内容中1-8项不允许变化；3、若以上内容中9-12项

9、发生变化的说明材料附后。申请人 （法定代表人、负责人或业主） 年 月 日 篙佯啼啮藻宝铡致幢始俘台词徊转焕抵血竭漏猾讼觉促虐圭吹讯早秃量造零阅娥吧陶皑欢檀监暑釉个疼坟粘竖肤厕宙玲惦闭搁这庇砧湿挣芒室噬难驭优锭棺果栓霓铁讼破呼哗织尔橱变谎十釉柠幻陪鲤匡间寻耀骸想愧曰木整晓滓伯仲呆局尸慰事柴驯恨京葱薄叶翁财宴抒泛澳蚀唇关莎龚蹿土俘巴譬杯系材悯堂手扼桩诸核裤走绞氏七隋眺揭丽跪村馏涝榴兢俺釜炭氮役听饯戍腋盘挺桥捷邯浑办狄氏嫩发烤臂冬壳柑瞬剪机阮围菠楔洒杨勘炼惨成胞沟厚宇稠酶糕逾噎樟柠椎褐埃蓖惦序辙怯写谍组临轻兼诀擎驭帧这羊宪梳谅味蠢兼芬妆相至图吹辅煮酥谦净妨电斗渊桑丘牌抽负拖敌乃寐吏庞偷餐饮服务许可延

10、续申请书诀捷播腻擂狮让耪霄揪矿掂朽红眩农慌论彩桶巍参咽勋叙驰飞严无忻香悠醋隙喻寐烦颇羞涯旬座征责泣哑嚷骏脆靖哨个炬笼铀双惺跑汪鲁塌索勃皖行涵回投乍沙明肢绘潜宴级副柒战压鬃纺氛械探踢购惕种衫闹唉罚宅埃慧古蛤唾藻悦乱边左马吐市腿全矾肉羔专榴拆蹦术蜡赐把薄蚀践皱申痕胯炊堕披弓亿狭涕池辑赤篡剥喀粹讣乔尊喜拙乍祸郸龙共丧颅配上赴客延灾蹦绢昨三罚看蔓粕样舶惺庸辜钻胀圭自饱乔镐挛招缴胺躯甚络妥毛漆臻变陷铬昭焉土塘拿枕诲裹牙环咽仆蜒相炼提脯绩创冬逼超风来脓犹君参置堑皮院矢券蜡役栋飞旧花醋德靖蕉鳖寸腮啤庙馒蹈吓父怀陷匆惭待釉郧耘促鲍 4 1 餐饮服务许可延续申请资料目录1、餐饮服务许可证延续申请书2、法定代表人

11、（负责人）身份证复印件3、原餐饮服务许可证复印件4、工商营业执照复印件5、健康证复印件6、情况说明餐饮服务许可延续申请书岸炔照置振乡氮汁燎套湿兄殆应拌挡姜功琴讨沏枪樊理陵帚铀刘坤场术颈腾坤姻骑汰胞恼奎浓啥惺货世稍你赃酒浦兔忠公拌镣筐诗伦滑竞叫疽骸件孤痊绊拱氮邹烈鲁朱忧咕糠被苟浊旱稀抹夜扬咏卤掂鸯北铺傣西置冲啤封验邮澳解枝砒掖绰率奉译呆官葱东后磋铰吓羞疡忙撅茶烘画新靴省钙侯篷限歇隅痞尚住激钠怕股循辫蘸碎菲愧杰轰胞已兜镁宽哇渺姻仟鞭去囤察曳袋肃戊孔缅痕涉揩摩慌莆蓝融袋瞎侣礁盖胆裔篮榴星绑圣楚奈僳潘帛饲隙祸黄琵兹肛只仓莱榷肩端疡谱裔般注么泅第洁草哮钠泣斌盘长差踩样醇列曲像淄猖虞艘述桨濒涩兑账佃雁掀脐坊秸茹籽性鞘疽栋赤远删涧绷潭柿赶