1、 临床医学青年人才建设计划 申请表 申请人姓名 申请人单位 申请人才类型 所属学科 填表日期 年 月 日填 表 说 明 1.本表适用于 申请 临床医学青年人才建设计划 ，一式二份 ， 可从 医学院 网页下载。 2.填写的内容要具体、真实 ，无内容的栏目填写“无” 。填写时字迹要端正、清晰。 3.打印或复印时请保持本表基本格式， A4 纸双面复印，左 侧装订。若要加附页，请严格依照本表的格式与大小。 4.封面“ 申请人才类型 ”填写优秀中青年骨干或优秀青年博士，“ 所属学科 ” 按照办法中学科目录填写。 4.本表 1-3 页由本人填写，由所在单位审核。 4-5 页由所在单位填写。 5.第 1 页
2、学习经历及工作简历请从大学开始，按自然时间顺序填写。学历分大学本科、硕士、博士等阶段；工作经历按不同工作单位任不同职务经历的顺序填写；博士后阶段属于一个工作经历段。 6.第 2-4 页中填写本人所取得的学术成果，包括 科研项目、论文、 论（译）著 、所获得授权的国家发明专利、省部级以上获奖 等。发 表学术论文主要填写本人为第一作者或通讯作者的 SCI 论文；录用待发表的论文及著作不列入。 7.在科研成果中，本人在其中的作用以“ X/N”表示，其中 X 代表本人在其中的排名，N 代表所有参与人数。 8.业绩及成果：第一层次人员填写任中级职务以来取得的。第二层次人员填写博士学习以来。 所填内容需符
3、合兰州大学临床医学青年人才建设计划所规定的要求。- 1 - 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 年 月 最高学历 最高学位 授予时间 年 月 参加工作时间 年 月 所在科室 人才类型 现任专业职务 聘 任时间 中级职务时间 或博士入学时间 联系方式 手机： 电子信箱： 主要学习（培训、进修）、出国经历 自何年何月 至何年何月 在何国、何地、何学校或单位学习 (培训、进修 ) 主 要 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位从事何工作及任职情况 - 2 - 所取得的研究成果 发表SCI论文情况 论文题目（ DOI号） 刊物名称（全称） 刊物级别或分区 发表时间 (卷、期、号、具体到
4、月 ) X/N （ 如是通讯作者请注明 ） 省部级获奖情况 获奖名称 授奖单位 级 别 时 间 X/N 项目级别 科研项目名称 立项单位 起止时间 项目总经费(万元 ) X/N 授权发明专利 专利名称（专利号） 专利权人 授权时间 授权单位 X/N - 3 - 其 它 工作 教学方面 （从承担教学工作量、教学组织、教学效果等方面进行自我评价） 临床方面 （ 包括 诊治病人、解决疑难杂症、技术创新等方面） 社会服务工作 （包括在国际国内学术组织、重要杂志及其他组织中的任职等，并注明起止时间） 本人承诺： 本表所填内容及所附证明文件均属实、符合学术道德规范；若有虚报或隐瞒重要事实，所造成的后果，由本人负责。 申请人（签名）： 年 月 日 经审核，申请人所填内容属实。 医院审核人签字： 年 月 日 - 4 - 本人对入选后的工作设想 （ 包括 教学、临床、学术 等 方面） 所在科室意见 （包括 思想道德 、 业务能力、 学术水平 、发展潜力 以及在上述各方面的主要贡献等） 科室 负责人签字： 年 月 日 - 5 - 医院学术委员会推荐意见 学术委员会主任委员： 年 月 日 医 院 意 见 （政治思想、工作态度、业务水平、履行职责的能力、实际工作表现等） 院长签字： 院党委书记签字： 公章 公章 年 月 日 年 月 日 青年人才计划领导小组意见 组长： 年 月 日
