临汾城乡居民基本医疗保险制度.DOC

1、 临汾市城乡居民基本医疗保险制度 实施方案 第一章 总 则 第一条 为建立健全多层次医疗保障体系，保障城乡居民的基本医疗需求，根据省政府关于整合城乡居民基本医疗制度的实施意见（晋政发 2016 57号），市政府关于印发临汾市整合城乡居民基本医疗制度实施方案的通知（临政发 2016 37 号），山西省人力和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知（晋人社厅发 2017 3 号）精神，依据实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的原则，结合我市实际，从 2017 年 7 月 1 日城乡居民医保实行市级统筹，制定本办法。 第二条 城乡居民基本医疗保险制

2、度应坚持以下原则： （一） 坚持个人缴费与政府补助相结合的原则； （二） 坚持群众自愿、政府引导的原则； （三） 坚持以收定支、收支平衡，略有节余的原则； （四） 坚持权利和义务相对等的原则； （五） 坚持保基本、广覆盖、保大病的原则。 第三条 全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，市、县（市、区）两级经办，统一政策、统一标准、统一基金管理。 第四条 市人力资源社会 保障 部门为城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城乡居民基本医疗保险的政策制定 ，组织实施和监督管理。市医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险各项业务的指导工作。各县（市、区）人力资源社会保障部门负责组织本辖区城乡居

3、民的身份认定、参保登记、保险费代收、医疗费审核、医疗费支付等工作。 市财政部门负责制定城乡居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金到位。 市教育部门负责组织协调城乡各类学校学生参保及缴费等工作。 市公安部门负责参加城乡居民基本医疗保险人员的户籍认定和提供相关基础数据工作。 市民政部门负责对 特困人员 和低保对象身份认定，并及时提供相关动态数据 ；会同有关部门做好城市困难居民医疗救助与城乡居民基本医疗保险制度的衔接。 市卫生部门负责定点医疗机构的监督和管理，规范医疗服务行为，全面提升医疗服务质量，为城乡居民提供质优价廉的医疗服务。 市残联负责城乡居民中重度残疾人员的

4、身份认定，并及时提供相关动态数据。 市宣传、发展改革 、食品药品监督等部门按照各自的工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。 第五条 城乡居民基本医疗保险基层工作设在乡镇、村委会、社区和学校（幼儿园）。各级医保经办部门要适当增加人员，专门负责此项工作。乡镇、社区、学校、村委会要明确人 员兼职负责此项工作。 第二章 参保范围和对象 第六条 城乡居民医保制度覆盖除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。农村居民以家庭为单位缴费，征缴工作由县（市、区）、乡（镇）人民政府负责。其它居民在社区或银行缴费，中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在单位参保缴费。流动人员在居住地参保。灵

5、活就业人员自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加户籍所在地的城乡居民基本医疗保险。完善筹资模式，实行应保尽保。 第七条 符合 城乡居民基本医疗保险参保条件的人员持居民身份证、户口簿等有效证件办理参保手续；享受城乡低保、丧失劳动能力的重度残疾人员、 特困人员 及低收入家庭 60 周岁以上的老年人办理参保登记时，还须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。 第三章 缴费标准和财政补助 第八条 缴费及财政补助 （一） 城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合筹资方式，政府补助原则上按隶属关系实行四级财政补助， 四级财政补助标准按

6、省、市财政部门当年下达的文件规定执行， 市直直管人员参保的差额部分本级财政予以补齐。 （二 ） 2018 年起城镇居民个人缴费不 再区分成年人、未成年人，执行统一的参保缴费标准 180 元。 （三） 对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人口的参保个人缴费部分，由当地政府规定给予资助（ 特困人员 、低保户、丧失劳动能力的重度残疾人按相关文件规定执行）。 （四 ） 鼓励城乡居民主动参加医疗保险，城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每 5 年城乡居民医保缴费年限折算为 1 年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。 （五

7、）城乡居民基本医疗保险非参保期内出生的新生儿，在参保登记后，本年 度内即可享受城乡居民基本医疗保险待遇。 （六）积极探索委托银行代扣代缴，网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。进一步完善参保方式，避免重复参保。 第九条 四级财政补助中，除中央、省财政补助标准外，市县财政补助负担 比例 以 市 政府确定比例为准 。 驻临大学生除中央、省财政补助外，其余由市级财政负担 。 第十 条 享受财政补贴的人员，各项补助不能重复享受，具体补助标准采取就高不就低的原则。 第十一 条 城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年 1月 1 日至 12 月 31 日。 参加城乡居民基本医疗保险人员，原则上应于每年 6月1

8、日至 12 月 25 日按缴费标准一次性缴纳下年度城乡居民基本医疗保险费。城乡居民在规定时间内缴纳医疗费的，从参保之日起享受城乡居民基本医疗待遇。 城乡居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。 中断缴费期间所发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。 第十二 条 各县（市、区）医保经办机构要在缴费期间内每月月末将收入户资金上缴市级收入户，月底县、市、区收入户无余额。并根据参保核准的人数申请县级财政补助。 第四章 基本医疗保险待遇 第十三 条 调整住院比例，提高支付待遇 （一）适度调整医保住院待遇，结合我市基金运行情况，以医 疗机构评审等级分类，确定起付标准和支付比例。政策范围内统筹基金平均支付比例

9、保持在 75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。合理控制医保目录内的药品、检查、诊疗项目占比和高耗材的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。具体比例如下： 临汾市城乡居民基本医疗保险住院标准 医疗机构 三类收费（二级乙等及以下）只限农村卫生院 二类收费 （三级乙等及二级甲等） 一类收费标准（三级甲等） 县级 市级 省、市级 省外 起付标准 50 300 500 800 1200 支付比例 85% 75% 70% 65% 60% 注： 1、年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 7 万元； 2、无等级的民营医疗机构起付线参照二类

10、收费标准执行。 （二）合理设定起付标准。原则上参保患者每次住院均需支付起付标准，因病情需要转院治疗时，只需支付最高级别医疗机构的起付标准，参保人员在协议定点医疗机构住院年度内起付标准逐次降低 50%。第三次无须支付起付标准。恶性肿瘤病人年度内多次住院，只需支付首次的起付标准。 （三）规范定点医疗机构部分诊疗项目补偿政策。大型设备检查费可 纳入医保支付范围。国产及普通一次性医用材料 80%，进口材料 70%纳入医保支付范围。 （四）将住院前省外 30天，省内 15天，市内 7 天内能作为确诊住院依据的门诊相关检查、治疗费用纳入医保支付范围。 （五）终末期肾病血液透析实行单病种支付，病种支付项目包

11、括血透费、材料费、促红素、肝素 /低分子肝素，三甲医院费用 500 元，二甲及以下医院费用 450 元，报销比例为 80%。 （六）提高生育保障待遇。参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用由城乡居民医保基金限额支付，支付标准为 800元。剖腹产按医院级别限额支付，三 甲医院补偿支付 3000 元，二甲医院补偿支付 2500元。建档立卡贫困户参保孕产妇在县城内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种范围内，由城乡居民医保基金金额支付。 （七）基本医疗保险年度最高支付限额 7万元，大病保险年度支付最高限额 40 万元。住院最高支付限额城乡居民医保为 47 万元。 第十四 条 做好大病保障，减

12、轻患者负担 （一）扩大大病保险保障范围 参保人员因患大病住院或门诊大额疾病发生的医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人自付超过1 万元以上的部分，按比例分档给予赔付。年底内最高支付限额为 40万元。对 建档立卡的贫困人员起付标准降低到 5000元，支付比例提高 3%。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，参保居民医疗费用由大病保险按规定赔付后，合规的自付超过 5万元以上的部分再按 50%给予赔付。 （二）建立重大疾病医疗救助制度 重大疾病参保患者定点医疗机构治疗，实行按病种付费管理，超出限（定）额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。参保人员患有慢

13、性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、乳腺癌纳入门诊大额疾病管理，在门诊治疗使用酪氨酸激酶抑制剂、抗 Her2 单克隆抗体制剂或雌激素受体拮抗剂药 品的费用，大病保险规定支付的部分由基本医保统筹基金给予支付。 城乡居民患有慢性粒细胞白血病的需在定点医疗机构门诊口服格列威、达希纳治疗，参与中华慈善总会开展的格列卫、达希纳患者援助项目共助计划。 2017 年 1月 1 日起新确诊的苯丙酮尿症患者，按照省人社厅关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知（晋人社厅发 2017 23号）规定执行，由城乡居民大病保险资金按规定给予支付；苯丙酮尿症患者长期异地居住人员，可就近选择新生儿遗传代谢筛查中心就医和检查。

14、 参保贫困儿童 1-14 周岁（含 14 周岁）患有先天性心脏病 住院的医疗费用，不设起付线，由医保基金支付 70%，剩余部分由慈善基金给予补助。 其它 23 类重大疾病住院的医疗费用由城乡居民支付70%。符合救助条件的由民政部门给予适当救助。 第十五 条 完善门诊统筹方式，提高大额疾病保障待遇 （一）进一步完善门诊统筹方式，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构（药店）就医的门诊常见病、多发病和慢性病的医药费。一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，每人每年从基金中提取 90 元用于普通门诊支出。不再设立起付标准。当年未用或结余，可转入下年使用， （二）将原新农合门诊慢性病与城镇居民医保的门诊

15、大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种，采取按定额支付和限额支付的结算管理方式。在保证基金可承受的前提下，实现门诊大额疾病和支付政策的相对统一，适当提高门诊大病保障待遇。同时患有两种以上门诊大额疾病的参保人，执行补助限额最高病种限额，每增加一个病种，居民医疗保险支付限额增加 100元，最高不超过三个病种。患者发生的其他医药费用按城乡居民统筹方案执行。（重大疾病病种、准入标准、申请流程附后） 第十六 条 统一医保目录，规范用药范围 2017年起，全市统一执行省城乡居 民基本医疗保险药品目、基本医疗保险药品诊疗项目，医疗服务支付范围标准目录。乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策，其他定

16、点医疗机构统一执行调整后的医保药品目录。将新增的 29 项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相应的运动疗法，偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹支付范围。严格按照项目内涵，限定支付范围进行费用审核和支付，防止医保基金浪费和过度利用医保资源。 第十七 条 合理引导病人流向，有序转诊转院。 城乡居民参保人员异地就医，原则上就近、就地就医，坚持异地就医政策，统一管理， 如需到省内或省外就诊的坚持先备案后转诊的原则，在参保地经办机构登记办理备案，急、重症病人、重症精神病、急性传染病人，可在三个工作日内补办。未备案转诊的下浮 10%支付。 第十八 条 方便群众就医，规范异地就医 逐步解决跨省异地城乡居民医保和符合转诊治疗人员的住院费用结算，将异地长期居住人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算系统，继续探索实行与就医付费方式改革相一致的异地结算办法，先省内，后省外，循序渐进，统一管理，协议监管。坚持异地就医政策、流程和结算方式，将异地就医纳入就医地统一管理。 第十九 条 做 好长期外出人员的医保支付工作。长期外出务工，求学、居住人员发生疾病，在居住地医保定点医院就诊，并于出院后及时将相关材料递交所在市、县、城乡居民医保经办机构 ,并附所在地出具的长期异地居住及相关证明。