1、内地居民前往港澳定居申请表 以下内容 由 申请人 填写 （请 用黑色或 者 蓝黑色墨水笔 填写） 身份证号码 贴申请人照片 近期正面免冠彩色 光学光面照片 相片 大 小 :48mm 33mm 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出生日期 出生地 政治面貌 婚姻状况 结婚时间 结婚登记地址 户口所在地 所属派出所 本申请表所填内容准确无误，所提交的照片、身份证明和申请材 料 真实有效，如有虚假将承担法律责任。本人的申请情况，联系地址 或者电话如有变化，将及时 告 知公安机关出入境管理部门，否则责任自负。 申请人（监护人）签名： 年 月 日 家庭现住址 及邮政编码 联系电话 服务处所 职 务
2、服务处所地址 联系电话 前往地 香港 澳门 申请种类 首次申请 补发 换发 申请事由 夫妻团聚 ( 偕行子女 )偕行子女人数 _人 子女照顾父母 子女投靠父母 父母投靠子女 其他 港 澳 关 系 人 与申请人关系 姓 名 贴 港澳关系人 照片 近期正面免冠彩色 光学光面照片 相片 大 小 :48mm 33mm 性 别 出生日期 港澳居民 身份证号码 港澳居民来往 内地通行证号码 何时何地何因 在港澳定居 港澳联络地址 及联系电话 与申请人关系 姓 名 贴 港澳关系人 照片 近期正面免冠彩色 光学光面照片 相片 大 小 :48mm 33mm 性 别 出生日期 港澳居民 身份证号码 港澳居民来往
3、内地通行证号码 何时何地何因 在港澳定居 港澳联络地址 及联系电话 家 庭 其 他 主 要 成 员 称 谓 姓 名 身份证号码 服务处所 家庭 住 址 本 人 简 历 申请编号条形码 以下内容 由 申请人所在单位或 者 户口所在地公安派出所填写 单位或者户口所在地公安派出所 意见 申请人所填各项内容： 属实 不属实 不属实的内容是： 申请人赴香港或者澳门定居： 同意 不同意 不同意的理由是： 法定不批准出境的情形： 不属于 属于 属于的情形是： 负责人（签名）： （公 章） 联系电话： 年 月 日 备 注： 1、 国家 工 作 人 员， 国 有 控 股 企业 、 事 业 单位 员 工 、 十
4、六周 岁 以 上 在校 学 生 由 其 所在 单 位 或 者学校对申请人所填写内容是否属实、是否同意赴香港或者澳门定居出具意见。 2、 其 他 人 员由 户 口 所 在 地公 安 派 出 所 对申 请 人 所 填 写内 容 是 否 属 实、 是 否 属 于 法定 不 批 准出境情形出具意见。 3、未满十六周岁 免交 所 在学 校 或者 户 口所 在 地公 安 派 出所 意 见。 4、 法 定 不 批准 出境 的 情 形： 刑 事 案 件的 被 告 人 和 公安 机 关 或 者 人民 检 察 院 或 者人 民 法 院认定的 犯 罪嫌 疑 人； 人 民 法院 通 知有 未 了结 民 事案 件 不能 离 境的 ； 被 判处 刑 罚 正在 服 刑的； 正在被劳 动 教养 的 ； 国 务院 有 关主 管 机关 认 为出 境 后将 对 国家 安 全造 成 危害 或 者对 国 家利 益 造成 重 大 损失的。 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受 理 意 见 审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日 审 核 意 见 审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日 审 批 意 见 审批人（签名）： 审批日期： 年 月 日 备注 申请表中有 “ ”的栏目，请在相应项划“ ”
