现代医院中的事实告知伦理.ppt

1、誠實。欺矇。告知,醫倫數位學習課程 十之三,醫學倫理中心 著作 黃以文醫師,老師說：誠實是美德！,可是.照實告知真是百利無害的嗎？誠實真的都是受歡迎的嗎？欺矇，如果出於某種善意，真的是罪大惡極嗎？,每天的臨床工作，我要如何拿捏.什麼是誠實？什麼是欺矇？怎麼樣告知？,耶穌說你們的話是就說是，不是就說不是。若再多說就是出於那惡者。（馬太5:37)意思說，我們要誠實。,可是耶穌又說：我差你們去，如同羊進入狼群，所以你們要靈巧像蛇，馴良像鴿子。（太10:16)意思說，我們要學得聰明一點,那我到底要怎樣？,？,我們要從這四個方向來談這個議題,聖經,實踐,法律,概念,先說概念,聖經,實踐,法律,概念,醫療

2、誠信的責任（Fidelity）,Nocackef et al (1979)的研究發現：1951年，只有10的醫師將預後告訴癌症病人。到了1977年，有90的醫師，將癌症的預後誠實的告知病人。,醫療誠信的責任（Fidelity）,為什麼？Buckman and Kason (1992) 認為有三個原因：公眾對於醫療事實被告知的期待，各種醫療專業倫理公約的形成，法律的制訂。,Beauchamp and Childress (2001) 提出進一步的解釋：越來越多的 醫療選擇，越來越高的 存活率，越來越多的 醫療糾紛法律訴訟，越來越多的 注意病人權益，這四個理由，使得醫療專業人員對病人，特別是各種疾

3、病末期病人，越來越誠實。,什麼是事實告知？,事實告知有兩種意義：,不說謊言 to tell no lie。不隱藏實情 to hide no truth。,事實告知Truth Telling,To Tell No Lie,To Hide No Truth,什麼是謊言？,使用假造的資訊；經過刻意改變的事實，有意的誤導一個人的認知。例如：告訴一個癌末病人，他的病情將要好轉。,隱藏事實,有時欺騙是：不說謊言，但是也沒有呈現事實。例如：病人拒絕服藥，我們在飲料裡偷偷給藥。,不告知,保留實情，不讓病人知道。例如：在病人面前不提起疾病發展的現況，以避免告訴病人，他的疾病已經到了末期。,如果.,如果事實告知就

4、是不說謊言不說事實與不告知就是可以接受的。如果事實告知就是 不隱藏實情，我們就必須將全盤的事實告知病人。,Jackson(2000) 建議,誠實要求我們，在大多數的臨床實境中，不要說謊話，不能欺騙，不能隱瞞，不能假裝。,欺矇真的是一無是處嗎?,支持欺矇的論述-1,保護病人不受傷害：適當的欺矇，減少病人的焦慮，減少疼痛。如果誠實告知會造成的壞處大於得到的好處，我們選擇不告知，以使病人得到最大的好處。（父權主義的欺矇）複雜的資訊使得病人情緒低落，且病人的知情也無助於病情的好轉或生命的安排。所以在這樣的情況下，選擇欺矇，不告知實情，是合理的。,支持欺矇的論述-2,對於認知功能缺失，行為能力缺失的病人

5、，欺矇有時是合理的。例如：對於沒有病識感，拒絕服藥的精神病人或是老人失智患者，偷偷的給藥。不告知精神病人或是老人失智病人關於他們自己的病程及預後。,支持欺矇的論述-3,病人權利：病人有知的權利，也有不知的權利,可是，誠實還是美德吧！,反對欺矇的論述-1,如果不告知病人病情現況，病人就可能沒有機會計畫自己所剩下的時間。,反對欺矇的論述-2,欺矇反而會增加焦慮，因為人對於未知本來就會焦慮。在得知病情的初期雖然會有情緒的打擊，但是不應以此為藉口而不告知實情。為了保護病人而不告知事實。,反對欺矇的論述-3,欺矇侵犯了病人的權利。病人有自主權，但是沒有全部的資訊，就沒有完整的自主權。所以病人應該被告知全

6、部的資訊，以便讓自主權可以全然行使。,反對欺矇的論述-4,醫護專業人員的父權主義自然會排擠病人自主權。醫護人員自己也可能對於病程的發展無法全盤掌握，因此他們所知道的不一定是全部的事實，所以不能以父權主義的態度來決定不告知病人。,反對欺矇的論述-5,所謂的施益的欺矇只是一個藉口，使醫護人員可以不用花太多的時間來解釋病情。施益的欺矇無法使不告知合理化。,欺矇,保護病人認知缺失病人權利,病人失去時間增加病人焦慮侵犯病人權利排擠病人自主欺矇只是藉口,OK,不OK,先別吵，回歸法律.,聖經,實踐,法律,概念,法律: 醫療法第65條,醫療法第65條：醫療機構對採取之組織檢體或手術切取之器官，應送請病理檢查

7、，並將結果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。醫療法第102條：有下列情形之一者，處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰：一、違反第二十五條第一項、第二十六條、第二十七條第一項、第五十九條、第六十條第一項、第六十五條、第六十六條、第六十七條.,法律: 醫療法第81條,醫療法第81條：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。,法律： 醫師法12-1條,醫師法12-1條：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師法第29

8、條：違反第十一條至第十四條、第十六條、第十七條或第十九條至第二十四條規定者，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。但醫師違反第十九條規定使用管制藥品者，依管制藥品管理條例之規定處罰。,法律要求我們誠實！,聖經,實踐,法律,概念,聖經的教訓,不可以作假見證（出23:1-3）隱藏怨恨的，有說謊的嘴；（箴10:18）怨恨人的用嘴粉飾，心裡卻藏著詭詐（箴26:24）不要用假話來做表面功夫（箴 26:23-28）,特別的情境,耶穌教導門徒禁食的時候，要梳頭洗臉，不要叫人看出你禁食（太6:16-18 ）處在敵對狀態下的時候，也容許只告知部分實情，卻保留更重要的另外實情（撒上16:1-3，撒母耳往伯利恆，上帝教

9、他如何躲避掃羅可能的加害）,看來聖經還有一些彈性,Outlook,聖經,實踐,法律,概念,現場實戰：告知哪些事實？,告知病情：告的技巧與知的能力告知處置過程及相關訊息：Informed consent告知醫療錯誤：醫療專業的道德勇氣,事實告知的困難,要告知多少？如何將醫學語言轉成可以接受的語言？病人可以吸收多少？告知時也要兼顧隱私權的保護。家屬要不要告知？親戚要不要告知？其他人要不要告知？,不告知的情況,病人主動要求不告知知的權利，不願意知的權利病人心智及認知功能無法被告知,告知的技巧,告知什麼？全部的資訊部分的資訊漸進的告知如何告知？數次的漸進式的告知避免給予過度樂觀避重就輕的部分告知？,告知的技巧,病人的評估認知功能評估，情緒如何,有無妄想,有無幻覺,是否失智,是否顫妄 他想知道嗎？支持系統評估家庭動力評估,告知的技巧,在對的時間告知在對的地方告知用足夠長的時間告知告知適當的資訊告知適當的人,