1、义乌市就业困难人员 认定表 申请日期： 年 月 日 编号： 注： 1、 此表一式三 份， 社区（村）、街道（镇）劳动保障管理机构、市就业管理服务局各一份。 2、 此表要求用黑色或蓝色墨水钢笔、签字笔填写。如有选择项的，请在相应方框内打“ ” 。 姓 名 文化程度 出生年月 照片 性 别 婚姻状况 失业时间 身份证号 人员类别 1、 城镇 登记失业一年以上“ 4050”人员 2、 “零就业”家庭 人员 3、城乡低保家庭中的人员 4、城乡低收入家庭中的人员 5、赡养重大疾病直系亲属人员 6、农村复转军人中生活困难的“ 4050“人员 7、被征地农民中生活困难的“ 4050”人员 户籍地址 所属街道
2、 所属社区 现居住地 联系电话 邮 编 诚信承诺 本人 对 义乌市 就业困难人员认定申请条件和办理程序 已经知晓， 目前处于失业状态，符合 义乌市就业困难人员 范围和条件。 本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假，愿承担相应的责任。 申请人（签名）： 年 月 日 以下由经办机构填写 本人身份 1、 城镇 登记失业一年以上的“ 4050“人员 ； 2、 “零就业”家庭 人员 ； 3、 城乡低保家庭中的人员 ； 4、 城乡低收入家庭中的人员 ； 5、需赡养患有重大疾病直系亲属 人员； 6、农村复转军人中生活困难的 “ 4050”人员； 7、被征地农民中 生活困难 的“ 4050”人员。 提交申领资料 1、身份证及户口簿复印件 2、 就业失业登记证 3、低保证明 或低收入证明 4、 医院重大疾病认定证明 5、 农村复转军人 证明 6、村社区开具的生活困难证明 社区（村）意见： （盖章）： 年 月 日 街道（镇）劳动保障管理机构意见： （盖章）： 年 月 日 市就业管理服务局意见： （盖章） ： 年 月 日
