1、2 中南民族大学公派 出国（境）留学申请表 单 位： 填表时间： 年 月 日 申请人姓名 出生年月 性 别 专技 /行政职务 电话 /手机 电子邮件 所在专业 来校工作时间 最高学位 获得学位时间 申请留学专业 具体研究方向 申请留学国家 /地区 申请留学学校 申请留学导师 （申报双语师资研修成团项目暂不 填写） 申请资助时间 - 申请留学身份 高级研究学者 访问学者 博士后研究 申请留学类别 国家公派 学校公派 自费公派 若申报国家公派项目未成功是否申请转为其他类别 是否 申请转为类别： ( ) 双语师资成团研修 个人访学 （附证明材料） 外 语 水 平 WSK 成绩 语种 考试成绩 （总分
2、 /听力） 考试时间 / 其它 说明 何种外语本科以上毕业 教育部留学培训部证书 近 10 年在何国家留学 1 年以上 个 人 简 历 自何年 至何年月 学习 、工作单位 任职情况 3 近五年主讲课程情况 课程名称 授课对象 授课时间 学时数 是否为全英语授课 近五年发表主要论文或专著的情况（限8 篇） 论文或专著的名称 期刊名及刊号 期刊类别 发表时间 本人排名 近五年承担科研项目的情况（限8 项） 项目名 称 项目类别 经费 执行起止日期 本人排名 主要获奖情况 获奖名称 奖项类别及等级 授奖部门 获奖年份 本人排名 入选人才工程情况 4 学习 /研修目的及计划 主要内容应包括： 1.学习
3、 /研修目的及预期目标 2.学习 /研修计划 3.实施本次学习 /研修计划所需的时间及方法 4.拟选择的留学国家 /地区、留学单位及选择原因（应简单评述留学单位在申请人所从事学 科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。） 5.完成学习 /研修后工作 /学习计划 正文： 5 申 请 人 保 证 上述各项中所提供的情况真实无误。 本人品德良好、身心健康，并无为学校其他正在进行国（境）外访学研修人员承保等情形。 如被录取，本人保证遵守国家和学校的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回校服务。 申请人签字： 日期： 年 月 日 注： 本表请正反页打印，保持在一个 A3 版面内，不改变表结构，推荐意见只学院层面签字，其它部门暂时不签。 基层单位审核推荐意见 申请人资料是否属实 优先推荐 一般推荐 暂不推荐 是 否 学院专家评议会推荐意见 : 负责人： 年 月 日 学院班子推荐意见： 党政负责人： 盖 章 年 月 日 国际合作与交流处 /港澳台办公室意见 组织人事部意见 签字 （盖章） 年 月 日 签字（盖章） 年 月 日 学校审批意见 年 月 日
