1、- 1 - 乡村医生执业注册申请审核表 姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 广东省卫生厅监制 - 2 - 填 表 说 明 1、本表供取得乡村医生资格证书后申请乡村医生执业注册使用。 2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1 2由申请人填写，表 3 4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、学历应填写最高学历。 6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写
2、。 - 3 - 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业机构 地址 邮政编码 申请执业类别 获得乡村医生 资格的时间 从事乡村医生 开始的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 - 4 - 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和 健康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说 明的问题 及申请的 执业范围 申请人签字： 年 月 日 - 5 - 村委意见 印 章 负责人： 年 月 日 村
3、医疗卫生 机构上级 主管部门 （乡镇卫生院）意见 - 6 - 印 章 负责人： 年 月 日 - 7 - 县级 卫生行政部门 审核意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 核准的执业范围： 印 章 负责人： 年 月 日 乡村医生注册执业证 书编码 备 注 - 8 - - 9 - 广东省乡村医生执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期二寸免冠 正面半身彩色 照片（加盖体 检医院公章） 身份证号 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳鼻喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽
4、喉 口腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次 /分 脉搏 次 /分 血压 / mmHg 医师意见； 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 - 10 - 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 乙肝两对半 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体检结果 结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残疾 说明：一、如选 择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 村医疗卫生机构意见 村医疗卫生机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
