1、 CONTROL Forms.Label.1 s 中山大学科技成果转化类项目申 报 书项目名称：技术领域：申请单位：通讯地址：项目负责人：联系电话：手机：项目联系人：联系电话：手机：电子邮箱：申报日期：年 月 日二零一八年六月制一、项目基本情况表项目名称项目起止时间 年 月 - 年 月项目总经费预算万元申请经费资助万元成果转化目标项目摘要（200字以内）： 关键字（用；隔开）：（限5个）项目技术情况技术领域项目研究阶段实验室阶段 中试阶段 已有样机 其它专利状态已申请 已授权 其它预期成果形式新产品 新品种 新工艺 新装置 新材料 其它 项目已受财政资金资助情况国家（部委）财政资金资助 财政科
2、技资金资助 地 财政资金资助 资助 其 要 （限100字）其它 要 （限100字）：二、项目内 （一） 项 （200字以内）（二）研 内 关键技术（2000字以内）（ : 要研究内 关键 技术 新）（）国内关研究情况currency1 “（300字以内）（）转化 、fifl实 式、 预期成果 （2000字以内）（ : 转化 转化式、转化、受”、转化 式）（）期工基（700字以内）（ ：申报单位 项目负责人期研究工情况 期研究 阶段成果项目 转化 产权情况）（六）项目 （限200字）（ ）项目实 （单位：项 ）1. 要成果 标成果形式成果 成果形式成果 专利申请（ ）技术标 制 （个）其中： 新
3、产品（个）实用新申请新材料（种）其中：国 专利新工艺（新 、新式）（个） 权（项）新装 （/）其 研究开 成果 形式(新 、产 化、 化 限200字)：2.本项目 成预经 情况： 年新 产（万元）年新 利 （万元）年新 （万元）3.本项目 成预 情况（限300字）：（八）项目起止时间 要工内 年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月、经费情况表经费 情况： (单位：万元)总 经费： 万元中山大学 资金其 资金合 资金政府部门 其它已 经费新 经费其 政府部门、境资金 其 资金 情况 ：新 经费预算： (单位：万元)新 经费总额其中：中山大学经费支出经费金额用途
4、金额用途 1、设 费不购置大仪器设 2、材料费不超过经费 30%3、测试化验加工协费不超过经费 30%4、差旅费5、议费6、出版/文献/信息传播/ 产权事务费7、专家咨询费8、其 支出 预算学校管理费 水电费合、项目 单位基本情况表单位基本信息单位名称fifl机构代码注册资金在地区银信用 单位质属 单位国别单位 别国家（部委） (属) (属) （属） 县区 （属） 其它单位 人证 类证 号码职工总人 人研究人员 人上年 额万元年利 万元上年研 经费总额万元研 经费占 额比例%、 承担单位 单位工 情况承担单位（名称 盖章）工工 单位1（名称 盖章）工工 单位2（名称 盖章）工工（若有合单位 请
5、 合协议）六、项目fi人员情况项目负责人序号姓名职称职务最高学位现从事专 在单位身份证 号码在本项目中承担 工任务签名123 要 人员序号姓名职称职务学位现从事专 在单位身份证 号码在本项目中承担 工任务签名123 、项目负责人基本信息姓名别在单位身份证（籍填写护照）号码是否项目总负责人1、是 2、否是否院士1、是 2、否 要工经历（限500字） 要工成 CONTROL Forms.Label.1 s （限500字）八、项目负责人承诺本人证上填报内 真实、 确。如果获资助 本人履项目负责人职责 严格遵守学校 有关规 切实证研究工时间 按认真开 研究工 按时报送有关材料 若填报失实违反有关规 本人承担全部责任。项目负责人（签字） 201年 月 日九、审核 见承担单位 见我单位已申请书内 了审核 该项目符合申报条 同 申报并声 ：（1）证研究实 人力、物力 工时间条 给予支持（2）督促项目负责人按规 执 成项目单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日科研管理部门 见单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日
